Diagnostic et recours aux soins : les pratiques des médecins généralistes

Contrairement aux recommandations actuelles, la maladie d’Alzheimer est encore peu reconnue au niveau des soins primaires et la prise en charge reste hétérogène, rappellent Hélène Amieva et ses collègues, du centre de recherche en épidémiologie, santé publique et développement (INSERM U1219) à l’Université Bordeaux Segalen, qui étudient les déterminants psycho-sociaux, familiaux et médicaux du diagnostic et du recours au soin dans le cas d’une maladie d’Alzheimer. Cette étude (DRSMA) s’appuie sur trois études de cohorte françaises (Trois-Cités, PAQUID et AMI) constituées de personnes âgées suivies de manière prospective en population générale. Deux cents médecins généralistes ayant au moins une personne atteinte de démence dans leur patientèle ont été contactés. Un sur deux a complété l’enquête. 80% exercent en milieu urbain. Seuls 37% ont une formation complémentaire en gérontologie. Un sur cinq participe à des réseaux de santé, 16% ont une activité d’expertise et 8% une activité de formation. Leur patientèle se compose en moyenne de 684 patients, majoritairement jeunes. Le sentiment de se sentir armé pour communiquer le diagnostic est associé au fait d’avoir recours à une évaluation cognitive ou fonctionnelle complète et à l’utilisation de tests spécifiques de détection des troubles cognitifs. Deux généralistes sur trois (65%) ne se sentent pas armés pour informer les patients sur les aides sociales et les structures médico-sociales de coordination, et ceux qui connaissent ces structures les sollicitent plus souvent. Pour les généralistes, la principale raison du sous-diagnostic est l’efficacité limitée des thérapeutiques médicamenteuses. En revanche, leur confiance dans la prise en charge non médicamenteuse de la maladie d’Alzheimer peut les conduire à mettre en place un suivi infirmier à domicile.

Rullier L et al. Étude en population générale des déterminants psychosociaux du recours au soin dans la démence : l’étude DRSMA. 36ème Journées annuelles de la Société française de gériatrie et gérontologie. 21-23 novembre 2016. L’Année gérontologique 2016 ; 30 (2) : 25. http://annee-gerontologique.com/wp-content/uploads/2016/12/Abstracts-SFGG-2016.pdf.

Repérer la démence pour réduire le recours aux urgences : les freins organisationnels

Le Pr Yves Rolland, du pôle gériatrie du CHU de Toulouse, a mené une étude auprès de soixante-quatre établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour étudier l’effet d'un repérage systématique de la démence sur le recours aux urgences et aux hospitalisations évitables (étude Idem). Les premiers résultats sont contraires à ce qui était attendu : la proportion de résidents hospitalisés au moins une fois en un an est légèrement supérieure dans le groupe d'intervention (16%) que dans le groupe contrôle (12%). Pourtant, pour 90% des professionnels ayant participé aux travaux, le repérage systématique de la démence est une démarche pertinente. Le Pr Yves Rolland avance plusieurs hypothèses. Dans le cadre de l'étude, deux réunions de concertation pluridisciplinaires ont été menées à un mois et à onze mois après l’inclusion, pour diagnostiquer une potentielle démence des résidents. Cette focalisation sur les personnes âgées et sur leur dossier a pour conséquence de médicaliser le regard porté sur elles, ce qui peut expliquer un recours accru à l'hôpital. Une autre hypothèse est que l'organisation de réunions de concertation et le travail sur les patients « ne modifie pas profondément le travail en EHPAD », ajoute le Pr Rolland : d'un établissement à l'autre, le recours aux urgences est très variable, la culture organisationnelle également, et les différences constatées dans le cadre de l'étude « ne peuvent être expliquées par les caractéristiques mêmes des résidents ». Suivant cette logique, « une intervention centrée sur l'organisation de l'EHPAD plus que sur le résident pourrait être plus pertinente », conclut le gériatre.

Hospimédia, 14 décembre 2016.

Repérer la douleur : comment les infirmières décodent les expressions faciales d’une personne atteinte de démence

Au stade avancé de la démence, l’évaluation de la douleur repose fortement sur des comportements observables tels que les expressions faciales, le mouvement du corps et les vocalisations. Toutefois, le processus de déduction (inférence) qu’une personne souffre, sur la base de ces observations, reste mal connu. Stefan Lautenbacher, du département de physio-psychologie de l’Université Otto-Friedrich de Bamberg (Allemagne), en collaboration avec le département de recherche en soins palliatifs de l’University College de Londres et le département de médecine générale de l’Université de Groningue (Pays-Bas), ont demandé à des infirmières de quatre cents maisons de retraite allemandes d’observer la douleur chez les résidents atteints de démence, et de coder leurs observations en utilisant treize critères standardisés de description faciale, ainsi que la douleur globale estimée. Seules 22% des maisons de retraite interrogées ont répondu, et trois cents évaluations individuelles ont été recueillies. La douleur globale estimée est légère à modérée. Deux critères anatomiques (froncement de sourcils, plissement des yeux) et deux indicateurs d’excitation émotionnelle (avoir l’air tendu, avoir l’air effrayé) sont des facteurs prédictifs de la douleur. Ces quatre critères permettent de rendre compte de 45% des situations douloureuses

Lautenbacher S et al. Which Facial Descriptors Do Care Home Nurses Use to Infer Whether a Person with Dementia Is in Pain?Pain Med, 29 décembre 2016.

http://painmedicine.oxfordjournals.org/content/early/2016/12/07/pm.pnw281.abstract.

Un bon coup de pinceau

Alex Forsythe, du département de psychologie de l’Université de Liverpool (Royaume-Uni), et ses collègues, ont utilisé une technique d’analyse mathématique des images (analyse fractale), pour tester l’authenticité de plus de deux mille œuvres tardives de sept peintres du vingtième siècle, atteints ou non de maladies neurodégénératives, et déterminer si des variations minimes des touches picturales pouvaient être associées à la simple avancée en âge ou à des déficits cognitifs précoces. L’analyse fractale permet d’identifier des séries géométriques complexes et imperceptibles à l’œil nu dans les coups de pinceau. On sait que Salvador Dali (1904-1989) et Norval Morisseau (1932-2007) étaient atteints de la maladie de Parkinson, et Willem de Kooning (1904-1997) et James Brooks (1906-1992) de la maladie d’Alzheimer. L’évolution de la touche picturale de ces artistes a été comparée à celles de Marc Chagall (1887-1967), Pablo Picasso (1881-1973) et Claude Monet (1840-1926), qui n’ont pas été atteints de maladies neurodégénératives. Une forte baisse de complexité des œuvres de Willem de Kooning et James Brooks est observée dès l’âge de quarante ans, bien avant le diagnostic : la maladie a été diagnostiquée chez Willem de Kooning à l’âge de quatre-vingt-cinq ans, et chez James Brook à l’âge de soixante-dix-neuf ans. Chez Dali et Morisseau, l’analyse fractale montre une complexité de la touche picturale accrue au milieu de leur vie, suivie d’un déclin à l’approche de la soixantaine. Salvador Dali a été diagnostiqué de la maladie de Parkinson à l’âge de soixante-seize ans, et Norval Morriseau à soixante-cinq ans. Dans les cas de Chagall, Picasso et Monet, l’étude montre une tendance inverse : une complexité accrue de leurs tableaux au fil des ans. « J’espère que cette étude va déclencher une réflexion sur ce qui se passe dans le cerveau bien en amont du diagnostic de la maladie », conclut la neuropsychologue.

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