La maladie d’Alzheimer avant tout signe clinique : critères de diagnostic

« Durant la dernière décennie, un glissement conceptuel s’est opéré dans le champ de la maladie d’Alzheimer, en considérant la maladie comme un continuum », écrit un groupe d’experts internationaux mené par le Pr Bruno Dubois, de l’Institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de Paris, qui s’est réuni à Washington (Etats-Unis) en juillet 2015. « Grâce à l’évolution de la recherche sur les biomarqueurs et d’importantes découvertes, il est maintenant possible d’identifier la maladie avant même la survenue des premiers signes cliniques [au sens propre : par l’observation directe de la personne malade à son chevet]. « Ce stade préclinique est devenu un sujet de recherche majeur, les experts du domaine postulant qu’une intervention précoce pourrait offrir les meilleures chances de succès thérapeutique. À cette date, il n’existe que très peu d’éléments scientifiques sur ce stade « silencieux » de la maladie. Une clarification s’impose en ce qui concerne les définitions, le lexique, les limites, l’histoire naturelle de la maladie, les marqueurs de sa progression et les conséquences éthiques de la détection de la maladie à ce stade asymptomatique. » Le groupe expert, auquel est associée l’Association Alzheimer américaine, propose une revue de la littérature sur le sujet et des recommandations pratiques.

Dubois B et al. Preclinical Alzheimer's disease: Definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimers Dement 2016; 12(3): 292-323. Mars 2016.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27012484.

Biomarqueurs : quelle validité ?

« Les marqueurs biologiques disponibles pour la maladie d’Alzheimer, incluant les biomarqueurs du liquide céphalorachidien et ceux pour l’imagerie cérébrale, doivent être validés et standardisés pour leur utilisation en recherche et en pratique clinique », rappelle la commission de neurologie de la revue médicale Lancet, « et la recherche de nouveaux biomarqueurs de haute valeur prédictive aux stades pré-démentiels doit être soutenue et améliorée. Des biomarqueurs simples (dans le sang par exemple), sont nécessaires pour être utilisés en pratique médicale courante ».

Winblad B et al. Defeating Alzheimer’s disease and other dementias: a priority for European science and society. Lancet Neurol 2016; 15: 455–532. 15 mars 2016. www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(16)00062-4.pdf (texte intégral).

Biomarqueurs du liquide céphalorachidien : comment sont-ils utilisés ?

Le dosage des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien ne fait pas partie des recommandations de la démarche diagnostique de la maladie d’Alzheimer en France. Leur utilisation est réservée à la recherche. Une étude coordonnée par Pierre-Olivier Lang, du service de gériatrie et de réadaptation gériatrique du centre hospitalier universitaire vaudois de Lausanne (Suisse), en collaboration avec des chercheurs des hôpitaux universitaires de Strasbourg et de l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif, analyse l’apport du dosage de ces biomarqueurs en pratique quotidienne auprès de quatre-vingt-dix-sept personnes, âgées en moyenne de quatre-vingts ans.  En hôpital de jour, les biomarqueurs étaient utilisés pour le diagnostic positif de maladie d’Alzheimer (64%) ou le diagnostic différentiel entre les démences (36%). Au service de médecine interne du centre mémoire de ressources et de recherches (CMRR) de Strasbourg, les biomarqueurs sont utilisés afin de confirmer une maladie d’Alzheimer (19.1%), de rechercher une pathologie cognitive sous-jacente à un syndrome confusionnel (17%) ou diagnostiquer une démence chez des personnes atteintes de pathologies psychiatriques (30%). Au total, le dosage a permis de confirmer la maladie d’Alzheimer chez 49.5% des patients et de l’infirmer dans 9.2% des cas. Le doute entre une maladie d’Alzheimer et une autre étiologie persistait encore pour 10.3% des patients. Pour les auteurs, « si l’intérêt des biomarqueurs se positionne actuellement dans le diagnostic de la maladie d’Alzheimer à un stade léger, ces biomarqueurs montrent leur utilité dans les situations où le diagnostic clinique est rendu difficile par un trouble psychiatrique et/ou une confusion, une clinique atypique ou lorsque les tests cognitifs sont irréalisables. »

Weill F et al. Étude rétrospective observationnelle sur l’usage des biomarqueurs du liquide céphalorachidien de la maladie d’Alzheimer. Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2016 ; 16 : 32-39. Février 2016.

Stade précoce : considérations éthiques

La commission de neurologie de la revue médicale Lancet, un groupe d’une trentaine d’experts internationaux menés par le Pr Bengt Winblad, de l’Institut Karolinska de Stockholm (Suède), recommande : « les considérations éthiques prennent une importance croissante : le diagnostic et les traitements s’orientent vers des stades plus précoces de la maladie, avec un risque de faux positifs. Les questions éthiques importantes doivent être discutées lors de l’annonce du risque génétique au patient, par exemple dans les familles où il existe des mutations causales, ou chez les personnes à haut risque de maladie d’Alzheimer. » Les experts demandent que soit développé « un cadre légal pour réguler l’usage d’une information prédictive de santé par des tiers, pour protéger les personnes qui se soumettent à un test génétique, ainsi que leur famille élargie, et pour faciliter la recherche. Des efforts sont nécessaires pour améliorer la prise de conscience sociétale, la connaissance de l’utilisation et des limites des tests génétiques et des considérations éthiques qui s’y rapportent »

Winblad B et al. Defeating Alzheimer’s disease and other dementias: a priority for European science and society. Lancet Neurol 2016; 15: 455–532. 15 mars 2016. www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(16)00062-4.pdf (texte intégral, 78 p).

Conseils et tests génétiques : consensus italien

Le test génétique des formes familiales de la maladie d’Alzheimer et de la dégénérescence lobaire fronto-temporale attire aujourd’hui l’intérêt en raison de la mise en place d’essais cliniques de prévention et d’une demande accrue d’information de la part des personnes à risque. « Les conséquences éthiques, sociales et psychologiques sont primordiales et le test génétique doit être accompagné d’un conseil génétique structuré », écrivent les responsables de douze centres de diagnostic italiens et un centre suisse, qui proposent un premier protocole pour les personnes malades et un second pour leurs proches à risque. Le conseil génétique doit être apporté par une équipe multi-disciplinaire, comprenant un généticien, un neurologue ou un gériatre et un psychologue ou un psychiatre. Le protocole comprend une consultation initiale avec une information personnalisée sur la génétique des démences ; une évaluation clinique, psychologique et cognitive, en cas de besoin ; un test génétique selon un arbre de décision structuré pour la recherche de mutations génétiques ; la passation du test et les annonces de son résultat ; un soutien psychologique de suivi.

Bocchetta M et al. Genetic Counseling and Testing for Alzheimer's Disease and Frontotemporal Lobar Degeneration: An Italian Consensus Protocol. J Alzheimers Dis 2016; 51(1): 277-291. 29 janvier 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26901402.

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