Biomarqueurs : un test de diagnostic autorisé en Europe

L’Agence européenne du médicament (EMA) a autorisé l’Amyvid (florbetapir marqué au fluor radioactif F18) comme biomarqueur de diagnostic en tomographie par émission de positons (TEP, PET-scan) chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et autres causes de déclin cognitif. Ce composé organique présente une haute affinité spécifique pour les plaques amyloïdes.

Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Summary of opinion (initial authorisation): Amyvid Florbetapir (18F). 18 Octobre 2012.
www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002422/WC500134101.pdf(texte intégral).

Études pré-symptomatiques : sélectionner les personnes à risque (1)

Pour les organisateurs du cinquième congrès international sur les essais cliniques dans la maladie d’Alzheimer, tenu à Monaco du 29 au 31 octobre, « l’enthousiasme lié aux essais cliniques de molécules pendant la phase pré-symptomatique se heurte à deux problèmes majeurs : tout d’abord, comment identifier les individus n’ayant pas de symptômes cognitifs mais qui développeront la maladie d’Alzheimer, et comment évaluer l’impact d’un médicament sur les changements subtils qui s’opèrent au tout début de la maladie ? » Dominic Holland et ses collègues, du département de neurosciences de l’Université de Californie à San Diego (Etats-Unis) ont examiné la vitesse du déclin cognitif chez les sujets âgés atteints de déficit cognitif léger et chez un groupe témoin sans troubles cognitifs. Les chercheurs confirment que les changements mesurés, tels que l’atrophie cérébrale visible à l’imagerie ou les troubles cognitifs mesurables par des tests neuropsychologiques sont suffisamment importants au stade du déficit cognitif léger pour la mise en place d’un essai clinique ayant pour objectif de détecter un effet positif significatif éventuel pour un médicament. À la condition toutefois que l’échantillon expérimental soit préalablement « enrichi » en patients chez qui cet effet pourrait être réellement mesuré à l’aide des biomarqueurs actuellement connus de la maladie d’Alzheimer : « il pourrait y avoir un intérêt certain à sélectionner, à l’aide des niveaux des protéines β-amyloïde et tau dans le liquide céphalo-rachidien ou d’un signe d’atrophie cérébrale visible à l’IRM, les personnes à risque de développer cette maladie ». Pour Dominic Holland, ces résultats montrent la nécessité d’étudier en profondeur la progression naturelle de la maladie d’Alzheimer afin de comprendre les changements au niveau des biomarqueurs précédant la démence : « si les gens à risque de développer la maladie sont à l’heure actuelle cliniquement normaux, leurs biomarqueurs montreront rapidement des changements. Il nous reste à déterminer quel sera le temps nécessaire pour observer suffisamment de changements pour mesurer une quelconque efficacité thérapeutique ».

Holland D et al. Enrichment, stratification and outcome measures for predementia Alzheimer’s disease clinical trial. J Nutr Health Aging 2012; 16(9): 808.  www.ctad.fr, 30 octobre 2012.

Études pré-symptomatiques : sélectionner les personnes à risque (2)

Dominic Holland et ses collègues montrent également qu’il est difficile de différencier la maladie d’Alzheimer du processus de vieillissement normal, puisque l’atrophie cérébrale et le déclin cognitif ont tendance à ralentir chez la personne très âgée au stade du déficit cognitif léger ou atteinte de la maladie d’Alzheimer, alors qu’ils s’accélèrent chez la personne âgée saine. « Ces résultats ne veulent pas dire que les personnes très âgées devraient être écartées des essais cliniques », précise Dominic Holland : « si on est uniquement intéressé par le pouvoir statistique d’une étude il vaut mieux effectivement recruter une population jeune ; par contre si l’efficacité thérapeutique est l’objectif, il est essentiel de voir comment un médicament est toléré dans les populations d’âges différents, et dans ce cas-là il est important d’avoir des sujets très âgés ».

Holland D et al. Effects of age and APOE E4 on the course of clinical and structural decline in Alzheimer’s disease. J Nutr Health Aging 2012; 16(9): 805.  

Diagnostic précoce

Actuellement, la France compte entre huit cent mille et un million de cas de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées, rappelle le Professeur Jean-Marc Orgogozo, du service de neurologie au CHU Pellegrin de Bordeaux. « Avec l'arrivée des tranches d'âges à haut risque, c'est-à-dire des personnes âgées de plus de soixante-dix ans, les papy-boomers, on craint une augmentation très importante de la maladie si on ne trouve pas rapidement un moyen de l'enrayer ou de la ralentir ». À condition d'en faire le diagnostic plus tôt qu'on ne le fait aujourd'hui. A-t-on aujourd'hui les moyens de faire le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer ? interroge Damien Mascret, du Figaro. « Théoriquement, oui. En pratique, non », répond le Professeur Orgogozo, » car pour que l'on puisse qualifier un état de maladie, il faut qu'il y ait des symptômes gênants et des inconvénients réels pour le malade ou pour ses proches ». Or, l'installation de la maladie d'Alzheimer se fait pendant très longtemps sans aucun symptôme, puis elle peut être confondue, au début, avec le vieillissement normal. Quant aux IRM et ponctions lombaires à la recherche de signes précoces, elles ne donnent pour l'instant qu'une forte probabilité mais toujours pas une certitude de développer un jour la maladie.

Le Figaro, 12 novembre 2012.

Distribution des démences en établissement : les données du système Pathos

Une étude issue du système d’information Pathos de l’assurance maladie (renseigné par les médecins coordonnateurs des établissements), portant en 2011 sur 534 USLD (unités de soins de longue durée ; 29 204 patients) et 380 EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ; 28 036 résidents), montre que les personnes déambulantes atteintes de démence représentent 25.6% des patients en USLD et 38.7% des résidents d’EHPAD. Les démences diagnostiquées sans troubles cognitifs chez les patients les moins dépendants (GIR 5 et 6) concernent 4.8% des patients d’USLD et 9.0% des résidents d’EHPAD, ce qui témoigne d’un diagnostic précoce (et relativement récent) de la pathologie démentielle. « En termes de soins requis, ces patients devraient bénéficier d’une consultation mémoire pluridisciplinaire », estiment la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) et la DGOS (direction générale de l’offre de soins). Un syndrome démentiel est observé chez 66.3% des patients d’USLD et 53.4% des résidents d’EHPAD. Des troubles du comportement sont observés chez 55.4% des patients d’USLD et 46.7% des résidents d’EHPAD, un état dépressif chez 41.7% des patients d’USLD et 42.4% des résidents d’EHPAD. 51.2% des patients d’USLD et 23.2% des résidents d’EHPAD sont dénutris : « la proportion plus importante de patients dénutris en USLD peut s’expliquer par un meilleur dépistage et une plus grande prévalence en rapport avec la fragilité des personnes ». Les syndromes digestifs hauts, qui recouvrent les fausses routes, pathologie la plus fréquente de ce groupe, concernent 42.0% des patients d’USLD et 32.4% des résidents d’EHPAD. En termes de dépendance, 84.3% des patients d’USLD sont classés en GIR (groupes iso-ressources) 1 et 2 (dépendance la plus lourde), contre 55.85% en des résidents d’EHPAD.

Eon Y et al. Coupes Pathos 2011 : des prises en charge de plus en plus lourdes en USLD et en EHPAD. Journal du médecin coordonnateur 2012 ; 49 : 11-14.

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