La crise financière porte la dette sociale à des niveaux inégalés. La croissance des dépenses d’assurance maladie prévue pour 2010 ( 3%), est supérieure à la croissance économique ( 0.75%). Le déficit de la sécurité sociale a doublé entre 2008 et 2009 pour atteindre 23.5 milliards d’euros. Quel modèle social résistera le mieux ? Le modèle français, malgré son déficit chronique, apparaît protecteur et résilient au regard de la situation des retraités et chômeurs britanniques ou américains, victimes des trous dans les mailles du « filet social ». Pour Bruno Palier, du centre de recherches politiques de Sciences Po (Cevipof/CNRS), « les modèles sociaux gagnants seront ceux qui seront capables de générer une croissance durable et socialement juste » (www.agevillagepro.com, 5 octobre 2009. Le Monde, 12 octobre 2009). La Chine, qui réforme son système de santé, n’échappe pas à ce dilemme et réfléchit à un modèle d’économie mixte faisant appel au secteur privé (China Economic Review. Wang H, Blomqvist Å, décembre 2009).

En Europe, un rapport pour la présidence suédoise de l’Union rappelle les termes du débat économique sur le vieillissement, soulignant que les services d’aide à la dépendance sont encore très insuffisamment développés en Europe. La prise en charge institutionnelle consommerait 51% des ressources pour servir les besoins de 3.3% de la population. Le financement privé individuel est très élevé, et dépasse le revenu moyen de 60%, ce qui conduit de nombreux Européens à ne recourir à l’assistance sociale qu’en dernier recours. Cependant, les soins et l’accompagnement des personnes âgées représentent un important « moteur d’emploi » : 4.5 millions d’emplois ont été créés dans l’Europe des Quinze entre 1995 et 2006, avec une croissance supérieure dans le secteur médico-social. Mais la crise du financement des services sociaux, les conditions de travail et les faibles rémunérations du secteur social restent un problème non résolu depuis des décennies (European Centre for Social Welfare Policy and Research. Septembre 2009. Family Caregiver Alliance, 14 octobre 2009).

Mais les ressources deviennent plus rares, replaçant la question économique au cœur du débat. Les coûts des biens et services augmentent, obligeant à faire des choix. Y a-t-il des solutions efficaces, durables et socialement acceptables ?

Que peut faire l’Etat en période de crise financière ? La réponse la plus immédiate consiste à réduire les coûts directs des biens et services : en constituant une Agence nationale d’appui à la performance des établissements sociaux et médico-sociaux (Arrêté du 16 octobre 2009, www.agevillagepro.com, 26 octobre 2009. Actualités sociales hebdomadaires, 30 octobre 2009) ; en plafonnant les tarifs (www.fhf.fr, 15 octobre 2009) ; en mettant en place un système d’appel d’offre pour l’achat de ces services au meilleur rapport qualité-prix (Actualités sociales hebdomadaires, 23 octobre 2009. Commission des comptes de la sécurité sociale, 1er octobre 2009. Assemblée nationale, 6 octobre 2009. Le Mensuel des maisons de retraite, octobre 2009) ; en diminuant la charge financière de l’Etat, qui la déplace sur les Conseils généraux et les familles (Les Echos, 28 septembre 2009. lagedor.fr, 20 octobre 2009). Une taxation de l’assurance vie est envisagée (Le Monde, Le Point, 1er octobre 2009. Les Echos, 29 octobre 2009. FFSA, octobre 2009). En attendant (pour 2010 ?) de fixer les modalités d’un financement spécifique du risque dépendance (le cinquième risque de protection sociale), qui devrait accroître la charge financière individuelle des ménages et des employeurs. Lors de l’installation du nouveau Conseil de la CNSA, le 20 octobre, Nora Berra, secrétaire d’Etat aux Aînés, a déclaré : « assurer le financement de la perte d’autonomie, cela voudra dire choisir, pourquoi pas en les combinant, parmi les pistes déjà explorées : financement public, prévoyance individuelle et collective, et sous certaines conditions, contribution patrimoniale » (Sénat, 1er octobre 2009. www.travail-solidarite.gouv.fr, 20 octobre 2009. Les Echos, 29 octobre 2009. Le Monde, 24 octobre 2009).

Faire des économies en mettant en concurrence directe le secteur public et le secteur privé de l’hébergement des personnes âgées dépendantes au moyen de règles tarifaires communes ? L’idée a été repoussée (Le Point, 1er octobre. www.hospidroit.net, 21 octobre 2009. Le Monde, 14 octobre 2009. La Lettre de l’AD-PA, septembre-octobre 2009. Direction(s), octobre 2009). Faire des économies en réduisant les dépenses de santé inutiles ? Selon le service médical de l’assurance maladie, les hospitalisations représentent 26% des coûts de prise en charge des personnes malades en ALD 15 (maladie d’Alzheimer et autres démences) vivant à domicile (montant total remboursé : 8 242 € par an et par personne malade; coûts directs, ne prenant pas en compte le coût indirect de l’aide informelle apportée par les aidants) (La Revue de Gériatrie. Allaria-Lapierre V et al, septembre 2009). Pour le gériatre Jean-Pierre Aquino, président de la Société française de gériatrie et de gérontologie, une partie de ces hospitalisations est due à une démarche préventive insuffisante, notamment dans les situations de crise « où tout craque » (www.agevillagepro.com, 12 octobre 2009,). Par ailleurs, le risque iatrogène lié à l’association non recommandée de médicaments existe chez un quart des personnes malades. Cependant, le service médical souligne la difficulté de traiter et de suivre la maladie d’Alzheimer au regard des recommandations de la Haute autorité de santé. Le médecin traitant et l’infirmière sont au cœur de la prise en charge, mais ils sont insuffisamment formés et coordonnés (La Revue de Gériatrie. Allaria-Lapierre V et al, septembre 2009).

La prise en charge à domicile est privilégiée, car moins coûteuse qu’en établissement, où le reste à charge moyen pour les familles s’élève à 2 200 euros par mois, avec un minimum incompressible de 1 500 €, selon l’IGAS (Actualités sociales hebdomadaires, 16 octobre 2009.www.agevillagepro.com, 11 octobre 2009). Nora Berra, secrétaire d’Etat aux Aînés, réfléchit à une réforme des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), concernant leur financement, la manière dont ils pourraient s’organiser entre eux, et les incitations à la spécialisation sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer avec des compétences nouvelles (Le Journal du domicile et des services à la personne, octobre 2009).

Diminuer la charge financière pour la collectivité fait aussi appel à des solidarités non monétaires : l’aide qu’apportent les aidants familiaux et les bénévoles est indispensable. Mais cette aide informelle sera-t-elle durable ? Comment évoluera l’environnement familial d’ici à 2030 ? Selon l’étude européenne FELICIE, la population dépendante sera plus souvent composée de couples dont les deux membres souffriront d’incapacité, ce qui fera grossir la population demandeuse d’aide professionnelle : « à l’avenir, plus encore qu’aujourd’hui, les politiques de prise en charge de la dépendance devront envisager en priorité l’aide aux aidants » (www.toutprevoir.gpm.fr, octobre 2009. INED, www.felicie.org, 28 octobre 2009).

Rendre l’organisation plus efficace la rendra-t-elle moins coûteuse ? Certes, le plan Alzheimer attend beaucoup du développement de dispositifs et services innovants, couplés à l’évaluation, au recueil et à la dissémination des meilleures pratiques, et privilégiant le maintien à domicile. Mais la coordination et la qualification ont un coût, et la rémunération de nouveaux intervenants mieux formés et plus spécialisés augmentera nécessairement le coût des services. Les familles et les établissements pourront-elles en supporter le coût croissant ? (www.ash.tm.fr, 23 octobre. www.agevillagepro.com, 12 octobre 2009. www.fhf.fr, 15 octobre 2009).

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