Maltraitance entre résidents : quelles actions ?

« La maltraitance d’un résident vivant dans un établissement d’hébergement envers un autre résident est fréquente et délétère », constate Tony Rosen, médecin urgentiste à l’hôpital Weill-Cornell de New York, qui a mené une étude après de trois cents aides-soignantes dans cinq maisons de retraite, pour savoir quelles étaient leurs attitudes face à ces situations. 34% des aides-soignantes ont déclaré des actions impliquant 11% des résidents durant les deux semaines précédant l’étude. Elles décrivent vingt-deux réponses différentes face à ces comportements. Le plus fréquemment, elles interviennent physiquement pour séparer les résidents (28% des cas), leur parlent calmement pour les apaiser (27% des cas), interviennent verbalement pour désamorcer la situation (21% des cas) ou n’interviennent pas du tout (21% des cas). Les actions les moins fréquentes sont d’appeler une infirmière (7% des cas) ou de signaler la situation dans un cahier de liaison (2% des cas).

Rosen T et al. Staff-reported strategies for prevention and management of resident-to-resident elder mistreatment in long-term care facilities. J Elder Abuse Negl 2016; 28(1):1-13. Janvier-février 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25894206.

Maltraitance financière : un modèle de prise de décision pour le professionnel témoin

Mary Gilhooly, de l’Institut pour l’environnement, la santé et la société de l’Université Brunel de Londres, et ses collègues de l’Université de Glasgow et du Nuffield Trust, proposent un modèle de prise de décision destiné à des professionnels témoins de situations de maltraitance financière envers des personnes âgées. Le modèle a été développé à partir de travaux expliquant pourquoi certaines personnes ne réagissent pas dans des situations d’urgence. Il comprend cinq étapes : 1/ remarquer des indices pertinents de maltraitance financière ; 2/ interpréter la situation comme une maltraitance financière ; 3/ décider de prendre une responsabilité personnelle face à la situation ; 4/ savoir comment gérer la situation ; 5/ décider d’intervenir.

Gilhooly MM et al. Financial Elder Abuse Through the Lens of the Bystander Intervention Model. Public Policy and Aging Report 2016; 26(1): 5–11. Janvier 2016.

http://ppar.oxfordjournals.org/content/26/1/5.full.pdf(texte intégral).

Pays-Bas : la mise en œuvre des directives anticipées en établissement

Sophie Ampe et ses collègues, du centre de recherche et de conseil sur les soins à l’Université catholique de Louvain (Belgique), ont mené un audit dans vingt-maisons de retraite, pour étudier la divergence entre la politique de chaque établissement en termes de directives anticipées et leur mise en œuvre effective. Le questionnaire d’audit comprend neuf sections décomposant les étapes du processus : 1/ les conversations sur le sujet au moment de l’admission ; 2/ les conversations sur les préférences des résidents ; 3/ les conversations sur les préférences des aidants familiaux ; 4/ La discussion des questions de fin de vie aux réunions d’équipe ; 5/ la première réunion formelle sur les directives anticipées ; 5/ la communication de l’équipe en situation de crise ; 7/ la communication avec les familles en situation de crise ; 8/ la communication de l’équipe à la phase des soins palliatifs ; 9/ la communication avec les familles à la phase des soins palliatifs. Quels résultats ? Les maisons de retraite ont mis en œuvre trois quarts des objectifs qu’elles s’étaient assignées en matière de directives anticipées. Celles-ci ont été discutées de façon importante dans la moitié des conversations avec les personnes malades et les aidants. Pour les auteurs, « la discussion des directives anticipées devrait être introduite lorsque les personnes atteintes de démence entrent en établissement, parce qu’elles sont encore capables de communiquer leurs souhaits à ce moment. Dans cette étude, les résidents ont été impliqués dans la plupart des conversations à l’admission : c’est encourageant. Le personnel devrait tenter de faire participer activement les résidents et les familles dans le processus des directives anticipées durant tout le séjour dans l’établissement. Pour améliorer la pratique, les professionnels devraient être mieux formés à la communication avec les personnes malades et les familles et inclure la direction de l’établissement dans les discussions. »

Ampe S et al. Advance care planning for nursing home residents with dementia: policy vs. practice. J Adv Nurs 2016 ; 72(3) : 569-581. Mars 2016.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26558358.

Directives anticipées contraignantes : les freins professionnels

Pour la FHF, « on voit donc très bien la complexité de ce processus, puisqu’il s’agit d’arriver à ce que les deux protagonistes principaux que sont le médecin et la personne malade parviennent à aborder ce que ni l’un ni l’autre ne souhaitent : l’inefficacité des traitements et la perspective de la fin de la vie et de la mort. Au final, l’enjeu des directives anticipées n’est pas tant qu’elles soient écrites par tous mais qu’elles constituent un outil de dialogue favorisant le cheminement de la personne atteinte d’une maladie grave, et traduisant le plus fidèlement possible l’expression de son autonomie de décision. » Pour la FHF,  « la problématique éthique est donc la suivante : le manque de temps, le manque de disponibilité, le manque de formation du médecin à la communication en situation complexe, la non-reconnaissance et la non-valorisation effective de l’acte de communication comme un acte soignant à part entière, ne risquent-ils pas de conduire à un dévoiement de l’outil potentiel que sont les directives anticipées, qui pourraient ne devenir alors qu’un formulaire de nature administrative toujours proposé mais renseigné de façon inadéquate? Le résultat paradoxal pourrait également être que les directives anticipées deviennent contraignantes, alors qu’elles ne seraient pas issues d’un cheminement progressif et partagé. Le résultat probable sera dans ces conditions que peu de professionnels de santé soutiendront le dispositif et peu de personnes écriront des directives anticipées. Ne serait-il pas pertinent, à l’instar du dispositif d’annonce du plan Cancer 2, de créer un "dispositif d’accompagnement" pour l’élaboration des directives anticipées ?, la notion de dispositif s’entendant alors comme une approche graduée et échelonnée dans le temps, un temps partagé entre un médecin et/ou un infirmier et/ou un psychologue et/ou la personne de confiance ou un proche, pour permettre à la personne malade de cheminer à son rythme, dans le respect de ses limites, de ses systèmes de défense psychique et de la capacité des soignants à élaborer des hypothèses d’évolution de la maladie et des prises en charge. Dès lors se posera la question de reconnaître et valoriser ce temps. Ne faut-il pas travailler également sur l’interaction entre directives anticipées et personne de confiance pour envisager une triangulation susceptible de faciliter le cheminement de la personne malade et la bonne compréhension de ses souhaits par la personne de confiance ? Ce travail implique également d’y consacrer du temps qui devra être reconnu comme un temps de soin. »

Espace éthique de la Fédération hospitalière de France. Avis sur les contraintes éthiques des directives anticipées contraignantes concernant une personne atteinte d’une maladie grave. 24 février 2016.

www.fhf.fr/content/download/106419/828056/version/1/file/Directives+anticip%C3%A9es.pdf (texte intégral).

Directives anticipées contraignantes : la perspective du médecin et celle de la personne malade

Lors de la concertation sur les textes d’application de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, l’espace éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF), présidé par le Pr Régis Aubry, publie son premier avis, portant sur les directives anticipées contraignantes concernant une personne atteinte d’une maladie grave. « Pour le médecin, cette anticipation exige du temps, une disponibilité, et une compétence en termes de communication délicate. Il s’agit en effet d’engager avec la personne malade, préalablement à la formulation mais aussi au moment de l’écriture de ses directives anticipées, un travail facilitateur d’un cheminement nécessaire pour fonder les choix de poursuite ou d’arrêt de traitements en cas de maladie grave. De fait le médecin doit rencontrer l’écoute attentionnée de la personne et vérifier sa compréhension. Une telle approche impose au médecin et à l’équipe soignante de vérifier la juste appréciation par la personne malade de ce qui lui a été énoncé afin que les explicitations médicales délivrées puissent conduire à une forme d’autodétermination pour elle-même. Dans l’absolu, cela nécessite également que puisse être appréciée la capacité de la personne malade à avoir un avis éclairé ; mais il n’existe pas véritablement de moyen d’évaluer la capacité de la personne à exprimer ses volontés – au sens où une volonté est l’expression d’une demande éclairée-. Enfin la communication peut nécessiter – si la personne malade en est d’accord - une triangulation avec des soignants, avec la personne de confiance ou, à défaut, les proches, afin que ce qui est dit puisse être repris, reformulé, explicité, accompagné et in fine mis en œuvre… Pour la personne malade, cela sous-entend qu’elle accepte d’entrer dans cette dynamique réflexive et qu’elle le peut au plan de ses capacités à comprendre mais aussi à accepter (les psychologues ont parfaitement décrit les résistances psychiques à l’ouvrage lors ou à l’issue d’une annonce d’un diagnostic difficile ou d’une complication modifiant le pronostic). 

Espace éthique de la Fédération hospitalière de France. Avis sur les contraintes éthiques des directives anticipées contraignantes concernant une personne atteinte d’une maladie grave. 24 février 2016.

www.fhf.fr/content/download/106419/828056/version/1/file/Directives+anticip%C3%A9es.pdf (texte intégral).

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