Trois pas en avant, deux en arrière (1) : médicaments

Pour le Pr Henry Brodaty, psychiatre à l’Université de Nouvelle-Galles-du-Sud (Australie), trois nouvelles études constituent des avancées pertinentes, mais révèlent un manque de connaissances pour améliorer cette prise en charge.
Les troubles du sommeil restent un problème qui ne peut être résolu facilement. Le service de psychiatrie de l’Université de San Diego (Californie, Etats-Unis) a mené une étude contrôlée et randomisée auprès de quarante et un résidents de maison de retraite atteints de la maladie d’Alzheimer au stade modéré à sévère, pour évaluer l’effet de la mélatonine (10 mg/jour) sur le sommeil. Le temps de sommeil diurne et nocturne a été mesuré grâce à un bracelet. L’agitation a été mesurée par observation directe par un personnel formé, pendant vingt secondes toutes les quinze minutes pendant vingt-quatre heures. Durant cinq ans, soixante-sept observateurs ont ainsi constitué une base de données de près de quatre vingt dix mille mesures. Malgré cet effort considérable, l’étude ne montre aucun effet de l’hormone sur le sommeil. Que peuvent faire les cliniciens ? Henry Brodaty rappelle quelques principes simples : structurer une routine, éviter les siestes multiples durant la journée, les remplacer par une sieste limitée après déjeuner, éviter la caféine, faire de l’exercice physique si possible, voir la lumière du jour pendant la journée, évaluer l’effet des médicaments, notamment les inhibiteurs de la cholinestérase. La mémantine peut avoir des avantages, mais elle doit être utilisée avec précaution : en raison de ses effets indésirables : 7% de vertiges, 6% de somnolence et 2% de somnolence ou fatigue.
Dans une étude portant sur soixante-dix personnes atteintes de maladie d’Alzheimer, l’école de pharmacie de Wingate (Caroline du Nord, Etats-Unis), montre que la dose de mémantine était inappropriée pour 27% des personnes hospitalisées, et que 60% des personnes ayant une insuffisance rénale n’avaient eu aucun ajustement de la dose de mémantine. L’insuffisance rénale conduit à des concentrations de médicament plus élevées au site d’action et à un risque potentiellement plus élevé d’effets indésirables. Henry Brodaty suggère que les essais cliniques incluent des personnes représentatives de la situation réelle observée en pratique médicale courante, dont des personnes présentant une insuffisantes rénales.
Am J Geriatr Psychiatry. Brodaty H. Three steps forward, two steps back in helping people with dementia. . Am J Geriatr Psychiatry. Gehrman PR et al. Melatonin fails to improve sleep or agitation in a double-blind randomized placebo-controlled trial of institutionalized patients with Alzheimer’s disease . Am J Geriatr Psychiatry. Dolder C et al. Memantine dosing in patients with dementia. Février 2009.