Recommandations de la Haute autorité de santé : le suivi standardisé par le médecin généraliste traitant (7)

La HAS indique que « Les patients doivent bénéficier d’un suivi standardisé, réalisé une fois par an et/ou en cas de modification de l’état de santé du patient ou de son environnement nécessitant de réévaluer l’adéquation entre les besoins du patient et des aidants naturels et les moyens mis en place.  Ce suivi peut faire appel à des compétences multidisciplinaires, notamment dans les situations dites complexes.  Le médecin généraliste traitant pilote et effectue ce suivi assisté éventuellement d’un professionnel formé (chargé de coordination dans le cadre d’un CLIC, gestionnaire de cas dans le cadre d’une MAIA, infirmière coordinatrice de réseau de santé, etc.). Ce professionnel évalue les besoins couverts et non couverts à domicile, planifie les services à mettre en place le cas échéant, et coordonne l’ensemble du plan d’aides et de soins en lien étroit avec le médecin généraliste traitant, l’ensemble des professionnels, les aidants naturels et le patient lui-même.  La consultation de suivi peut être réalisée au domicile du patient en présence des aidants naturels ».  Cette évaluation de suivi porte sur les champs suivants : évaluation médicale du patient, de l’aidant et de ses proches ; évaluation environnementale, sociale et juridique ; évaluation, proposition et ajustement des aides (interventions pharmacologiques ou non pharmacologiques : infirmières, aides-soignantes, aides à domicile, ergothérapie, psychomotricité, kinésithérapie, orthophonie, soutien psychologique individuel ou en groupe, accueil de jour, accueil temporaire…). « Le projet de vie est à réévaluer régulièrement. Des informations sur les divers dispositifs, y compris les associations de familles, sont à proposer. Il faut veiller à ce qu’une personne identifiée, de préférence un professionnel qualifié assure la coordination médicale, médico-sociale et des différents intervenants ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge (texte intégral). Le Monde, 17 décembre 2011.