Prise en charge en réseau

Le réseau gérontologique de Marseille est une équipe gériatrique du groupement de coopération sanitaire pour un parcours gérontologique dans l’agglomération phocéenne. Il fait partie intégrante de la filière de soins gériatrique. « Le réseau gérontologique est devenu une véritable équipe gériatrique d’appui pour les médecins traitants grâce à sa double évaluation d’expertise gériatrique en cas de situation médicale aigüe et/ou subaigüe, et d’évaluation gérontologique globale lors d’une difficulté de maintien à domicile d’un patient âgé », expliquent Anne-Laure Couderc, médecin coordonnateur, et ses collègues. Par exemple, le plan personnalisé de santé de Mme L a identifié des troubles cognitifs parmi les domaines de fragilité. Les objectifs communs établis avec la personne malade et son entourage sont la réalisation d’un bilan dans un hôpital de jour gériatrique, une proposition de séances d’ergothérapie, d’accueil de jour et la poursuite des passages infirmiers deux fois par jour. « Le médecin coordonnateur élabore le plan personnalisé de santé en partenariat avec le médecin traitant, et l’infirmière coordinatrice du réseau s’assure du bon déroulement des actions mises en place à domicile. Des améliorations et une procédure d’harmonisation sont en cours de finalisation, et des indicateurs médico-économiques en cours de finalisation. »

Couderc C et al. Infirmière coordinatrice et médecin coordonnateur dans un réseau gérontologique. Soins gérontologie 2017 ; 124 : 17-22.