Gestionnaire de cas : un « porte-parole vis-à-vis de la personne » (2)

« J’appelle son médecin traitant qui m’indique que Monsieur D. a été hospitalisé en unité cognitivo-comportementale (UCC) à cause d’une lésion au niveau de la bouche. Il était pris en charge en service de médecine mais, du fait de troubles du comportement, il a dû être transféré en unité sécurisée. À domicile, des aides ont été mises en place mais l’organisation ne semble pas convenir. D’après les dires des nièces : une infirmière passe le matin vers 7 h 30 pour lui donner ses médicaments et mettre les bandes de contention ; un service d’auxiliaires de vie a été mis en place (Monsieur D. est coté GIR 4 APA [groupe iso-ressources 4 pour l’allocation personnalisée d’autonomie, personnes les moins dépendantes] – il a besoin d’aide pour la toilette, l’habillage, la préparation des repas et pour l’ensemble des actes de la vie domestique ; un kiné et un orthophoniste interviennent plusieurs fois par semaine). Comme Monsieur D. n’ouvrait pas la porte aux intervenants, l’ergothérapeute du CLIC a préconisé la pose d’un petit coffre de clés à code, afin que les professionnels puissent entrer pour leurs interventions. Quand je rencontre Monsieur D., alors pris en charge en UCC (unité cognitivo-comportementale), il est impatient de rentrer chez lui. Il ne comprend pas ce qu’il fait avec toutes ces personnes, il refuse de s’alimenter. Il se couche très tard et se lève vers 9 h 30 ; il a toujours eu un rythme décalé du fait de son activité professionnelle antérieure. Après l’évaluation multidimensionnelle, on pointe un certain nombre d’alertes concernant la nutrition, la santé, la situation environnementale, l’organisation du quotidien, l’occupationnel et le social. Son souhait est de rentrer chez lui, alors que ses nièces et son médecin préfèreraient plutôt une institutionnalisation. À la suite d’une réunion de concertation organisée avec les professionnels de l’hôpital et avec le médecin traitant, en présence du gestionnaire de cas et de la famille, le choix d’un retour à domicile a été retenu. Le plan d’aide a été modifié pour mieux s’adapter au mode de vie de Monsieur D. : l’infirmière et l’auxiliaire de vie ont revu leurs horaires d’intervention, un cahier de liaison a été mis en place, de même qu’un suivi médical plus régulier. La répartition des tâches entre les nièces et les professionnels a aussi été revue. Aujourd’hui, Monsieur D. est toujours à son domicile. Le service d’aide a changé car il y avait un problème au niveau des amplitudes horaires. Des réajustements constants sont nécessaires en fonction de l’évolution de la situation. Il a des troubles du comportement qui rendent difficile le maintien à domicile, mais en ayant des contacts réguliers avec les professionnels, en travaillant sur cette planification, on a réussi à faire en sorte que ce monsieur puisse rester à domicile conformément à sa volonté. »

CNSA. Dossier scientifique. Deuxièmes rencontres scientifiques de la CNSA. Aide à l’autonomie et parcours de vie. Synthèse du colloque des 15 et 16 février 2012.  Septembre 2012. www.cnsa.fr/IMG/pdf/Aide_a_lautonomie_et_parcours_de_vie.pdf.