Etats-Unis : les déterminants politiques et culturels des inégalités de fin de vie

L’équipe de Joan Teno, professeur de politique et pratiques de santé à l’Université Brown de Providence (Rhode Island), et ses collègues des Universités de Harvard et de Dartmouth, ont étudié les dossiers médicaux de près de cinq cent mille patients âgés de plus de soixante-six ans, atteints de déficit cognitif avancé et vivant en établissement d’hébergement trois mois avant leur décès. Parmi ces personnes, quatre-vingt-dix mille (19%) ont connu une « transition pesante » (burdensome transition), c’est-à-dire soit un transfert vers une autre maison de retraite durant les trois derniers jours de la vie, soit des hospitalisations répétées durant les trois derniers mois. Des inégalités marquantes sont observées selon les Etats, variant de 2.1% en Alaska à 37.5% en Louisiane. Ces inégalités reflètent des différences en termes d’incitations financières, d’offre de soins et de culture concernant la fin de vie, ces conditions variant d’un Etat à l’autre.  Par exemple, une hospitalisation de trois jours permet de faire payer des services de soins infirmiers spécialisés par le système de protection sociale Medicare (soins pour les personnes âgées) plutôt que par le système Medicaid (pour les plus démunis), ce qui allège les coûts pour les établissements d’hébergement. Pour Joan Teno, ces transferts sont souvent inutiles : les pneumonies, les infections urinaires ou la déshydratation pourraient être facilement traitées dans une maison de retraite correctement équipée et disposant du personnel adéquat. De plus, l’intensification de la prise en charge conduit à tripler la fréquence de la nutrition artificielle et à doubler le risque d’être admis en soins intensifs dans le dernier mois de la vie, ou de développer des escarres. Pour Joan Teno, les meilleurs soins de fin de vie visent à maximiser le confort de la personne malade, et le rapport bénéfice/risque de l’hospitalisation est défavorable.

Gozalo P et al. End-of-Life Transitions among Nursing Home Residents with Cognitive Issues. N Engl J Med 2011; 365:1212-1221. 29 septembre 2011. http://news.brown.edu.com, www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1100347, 28 septembre 2011. Alzheimer’s Foundation of America e-Newsletter, 29 septembre 2011.