Déclaration des événements graves associés aux soins : gestion non punitive de l’erreur
Acteurs de l'écosystème Alzheimer
La déclaration des événements indésirables graves associés à des soins, obligatoire pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, fait l’objet d’une instruction à l’intention des Agences régionales de santé (ARS). Le texte rappelle que leur survenue est multifactorielle, d’où l’importance de procéder à l’analyse des causes, d’élaborer un plan d’actions, la diffusion et le partage d’information. Le principal levier de la démarche est un retour d’expérience élaboré « avec l’implication du management dans une gestion non punitive de l’erreur » : les professionnels ne seront pas sanctionnés s’ils signalent un événement grave associé aux soins. Les ARS sont chargées de mettre en place des structures régionales d’appui à la qualité des soins. Laurence Mazé, adjointe de la direction Gestion des organisations de la fédération d’employeurs Nexem, espère « que ces instances aideront les établissements qui ne sont pas outillés sur les dispositifs de recherche et d’analyse des causes, nécessaires à la définition des actions correctives. »
Direction(s), avril 2017. Instruction DGS/PP1/DGOS/PF2/DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017 relative à la mise en œuvre du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2017/03/cir_41873.pdf (texte intégral).