Coordination inter-sectorielle : obstacles structurels

Pour la CNSA, « l’un des principaux obstacles à la réussite de dispositifs de coordination est en réalité la construction même de notre système de santé et son caractère « hybride » : il fait en effet coexister une logique assurantielle (l’assurance maladie, caractérisée par une organisation centralisée pyramidale, mais une médecine de ville libérale) et une logique non contributive (les départements, organisation décentralisée). On assiste ainsi à une juxtaposition d’instruments d’intervention des pouvoirs publics nationaux et territoriaux qui n’obéissent pas à la même logique. L’existence du secteur “médico-social”, au croisement de ces différentes logiques, et spécifique à la France, en est illustrative. Cette dualité se retrouve évidemment au niveau des circuits de financement : les différentes sources de financement mobilisées pour les soins et l’accompagnement d’une personne en situation de handicap ou en perte d’autonomie ne sont pas régies par les mêmes règles d’engagement et critères d’éligibilité. Il s’agit d’un obstacle classique au décloisonnement ». Au niveau local, la gouvernance est éclatée : « sur les territoires, les champs de compétence respectifs des Conseils généraux et des Agences régionales de la santé (ARS) ne leur permettent pas de maîtriser l’ensemble des services nécessaires à la continuité des parcours ». Quel est l’“acteur pivot” responsable de la définition, du suivi et de l’imputabilité de la politique de maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie ? s’interrogent ainsi les porteurs du projet PRISMA France. La CNSA note que la lisibilité pour les usagers (« à qui m’adresser ? ») et les citoyens (« qui est responsable des résultats ? ») est bien entendu mise à mal par cette complexité institutionnelle.

Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. « Promouvoir la continuité des parcours de vie : d’une responsabilité collective à un engagement partagé ». Extrait du rapport 2012. Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Avril 2013. www.cnsa.fr/IMG/doc/Promouvoir_la_continuite_des_parcours_de_vie.doc (texte intégral).