Améliorer la prise en charge des personnes âgées polypathologiques (1)
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La Haute Autorité de santé (HAS) publie une « fiche points clés » sur la prise en charge d’une personne âgée polypathologique en soins primaires, proposant une approche globale adaptée aux spécificités des personnes âgées afin de personnaliser leurs parcours et d’accompagner l’organisation des professionnels dans les territoires. Ces documents s’adressent d’une part aux professionnels de santé et d’autre part aux agences régionales de santé (ARS). La coordination des parcours peut être améliorer à trois étapes-clé : 1/l’identification des patients polypathologiques : 2/ l’évaluation des problèmes médicaux et de la situation de la personne : il s’agit de réviser les diagnostics et les traitements en les mettant en correspondance, en faisant appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés ; 3/ le suivi et les réévaluations des diagnostics et des traitements avec le patient et son entourage : il est à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée. Lorsque la situation du patient nécessite un travail formalisé pour plusieurs professionnels à la fois, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé.