Reste à charge en établissement : faire payer davantage ceux qui en ont les moyens ?

Sur l’ensemble des résidents en EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), seuls 20% bénéficient de l’aide sociale à l’hébergement, alors que 76% des places sont habilitées. Ces places habilitées à l’aide sociale sont peu occupées par des résidents aux revenus très faibles, rappelle Nadia Graradji, de Géroscopie. Si la modulation des tarifs existe déjà dans le secteur des crèches ou du logement social, est-ce l’une des solutions à envisager pour réduire le reste à charge des personnes âgées en EHPAD ? s’interroge Nadia Graradji. « Ce scénario divise et irrite encore. » Ainsi, Jean-Marc Borello, président du Groupe SOS,gestionnaire d’une cinquantaine d’EHPAD, a institué des « loyers différenciés » en fonction des revenus des résidents : un tarif « aide sociale » pour les plus nécessiteux et un « surloyer » à ceux qui en ont les moyens. Cette solution était préconisée par l’Assemblée des départements de France (ADF) dès 2011 pour trouver un point d’équilibre entre la « mixité sociale » et la « solidarité entre résidents » : « ces places d’un très bon rapport qualité-prix sont parfois occupées, du fait d’un réseau relationnel, par des personnes ne relevant pas de l’aide sociale.» La Cour des comptes, dans un référé de 2014, écrivait : « la régulation administrative des tarifs, qui passe par la fixation de prix de journée d’hébergement généralement plus faibles que dans les structures non habilitées, génère des effets d’aubaine pour les non-bénéficiaires de l’aide sociale, particulièrement dans les EHPAD où les bénéficiaires de l’aide sociale sont minoritaires. » La FNAPAEF (Fédération nationale des associations et des amis des personnes âgées et de leurs familles) est opposée à cette idée de modulation des tarifs d’hébergement, qui, selon elle, « conduirait à libéraliser et à aligner les tarifs hébergement des établissements publics et associatifs à but non lucratif sur les tarifs hébergement pratiqués par les établissements privés commerciaux. » Le Conseil départemental du Nord y voit au contraire une solution pour « redonner des marges de manœuvre au plan financier » aux établissements, mais sous la contrainte : « les EHPAD qui refusent de descendre au-dessous de 50% de places habilitées à l’aide sociale verront leur dotation hébergement pour 2016 réduite de 3%. Plus de vingt-cinq établissements du Nord ont fait le choix de passer en déshabilitation partielle. Mais attention, prévient l’ADF : « en cas de discrimination négative des admissions au détriment des bénéficiaires de l’aide sociale, la modulation tarifaire doit être supprimée et les subventions des autorités publiques reversées. »

Géroscopie pour les décideurs en gérontologie, mai 2016.

Unités de soins de longue durée : quelles différences avec les maisons de retraite ?

L’inspection générale des affaires sociales publie un rapport sur les unités de soins de longue durée (USLD). Depuis 2006, ces structures ont connu deux réformes : la première est de nature organisationnelle : elle a conduit, entre 2007 et 2010, à diminuer significativement le nombre de places en USLD dans le cadre d’une partition qui a vu la conversion de quarante-et-un mille lits en places supplémentaires pour les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ramenant le nombre total de lits de long séjour à trente-deux mille. » Les EHPAD et les USLD présentant « des populations ni tout à fait semblables, au point de pouvoir envisager une suppression du statut d’USLD, ni suffisamment différenciées pour que la singularité relative de leur offre apparaisse avec clarté, le législateur a donc cherché à rationaliser l’articulation » entre les deux offres. Dans le cadre de cette réforme organisationnelle, le rôle des USLD a été précisé : relevant de la sphère sanitaire [et non du champ médico-social], ces structures devaient se recentrer sur l’accueil « des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Le nouveau dimensionnement des USLD a été ainsi calibré au niveau local en fonction du nombre de patients référencés « SMTI+M2 » (« personnes requérant des soins médicaux et techniques importants [SMTI] et personnes requérant des soins médicaux et techniques d’accompagnement induits par un état crépusculaire conduisant au décès à plus ou moins long terme [M2]»). Mais cette spécialisation des USLD n’est que partielle, constatent les inspecteurs : en 2011, seuls 52% des patients avaient le profil « SMTI ».

Actualités sociales hebdomadaires, 11 mai 2016. Inspection générale des affaires sociales. Unités de soins de longue durée (USLD). Rapport. Mars 2016.

www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2015-105R.pdf (texte intégral).

Unités de soins de longue durée : quid de la prise en charge des troubles psycho-comportementaux ?

L’IGAS relève que la prise en charge des troubles psycho-comportementaux de la population accueillie en USLD soulève « d’importantes difficultés dans les structures enquêtées », que ces troubles découlent d’une maladie neurodégénérative, d’une part, auquel cas la création d’une unité d’hébergement renforcé (UHR) a pu apporter une réponse « satisfaisante mais souvent pas suffisante », ou qu’ils concernent des patients atteints de maladies psychiatriques, ou encore cérébrolésés suite à un accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, « aucune prise en charge spécifique n’existe alors même qu’elle peut s’avérer très problématique », selon l’IGAS, qui préconise de créer des structures réservées à ces personnes. Analysant les mesures du plan Maladies neurodégénératives, les rapporteurs estiment que « de manière certes non dite mais néanmoins claire, le plan préconise une prise en charge médico-sociale (donc assurée par les EHPAD) plutôt que sanitaire (par les USLD) de ces personnes. Selon l’IGAS, les enquêtes menées par la Fondation Médéric Alzheimer en 2014 et en 2015 sur les unités spécifiques « témoignent d’une forme d’effacement du rôle des USLD dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et, par extension, des personnes souffrant de troubles du comportement. »

Actualités sociales hebdomadaires, 11 mai 2016. Inspection générale des affaires sociales. Unités de soins de longue durée (USLD). Rapport. Mars 2016. www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2015-105R.pdf (texte intégral). Fondation Médéric Alzheimer. Établissements disposant d’unités spécifiques Alzheimer. La Lettre de l’Observatoire des dispositifs de prise en charge et d’accompagnement de la maladie d’Alzheimer 2014 : 35. Décembre 2014. www.fondation-mederic-alzheimer.org/Informez-vous/La-Lettre-de-l-Observatoire/Archives (texte intégral). Fondation Médéric Alzheimer. Établissements d’hébergement entièrement dédiés aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. La Lettre de l’Observatoire des dispositifs de prise en charge et d’accompagnement de la maladie d’Alzheimer 2015 : 38. Septembre 2015. www.fondation-mederic-alzheimer.org/Informez-vous/La-Lettre-de-l-Observatoire/Archives (texte intégral).

Unités de soins de longue durée : adaptées aux besoins des personnes de moins de soixante ans ?

« Le repositionnement des USLD, auparavant destinées aux personnes âgées, abolissait en théorie tout critère d’âge en matière d’admission. Alors que le caractère exclusivement gériatrique des EHPAD était conforté, l’USLD devait être en mesure d’accueillir des patients plus jeunes, satisfaisant les critères médicaux d’éligibilité ». Mais « cette ouverture est largement restée lettre morte », constatent les inspecteurs : la part des patients âgés de moins de soixante ans en USLD atteignait seulement 3% en 2011. Une deuxième réforme, menée de manière parallèle en EHPAD et en USLD, a consisté à introduire une tarification indifférenciée (dépendance, soins et hébergement). Mais pour les rapporteurs, les réformes opérées depuis 2007 portaient d’emblée le risque de n’être qu’un changement d’étiquette, et « il n’y a dès l’origine que peu d’incitations à ce qu’une réelle dynamique de spécialisation se mette en œuvre. » Ils ajoutent que la frontière entre ce qui relève des soins et ce qui relève de la dépendance « apparaît largement artificielle et contestable », et que le cadre tarifaire est « particulièrement inapproprié pour les personnes dites "jeunes", âgées de moins de soixante ans. L’outil de mesure de la « charge en soins » paraît « mal adapté » à leur situation et, lorsque la personne est démunie, « son accueil en USLD est en outre susceptible d’être rendu impossible en raison de la politique d’aide sociale du département », qui n’a pas d’obligation à lui verser l’aide sociale à l’hébergement destinée aux personnes âgées.

Actualités sociales hebdomadaires, 11 mai 2016. Inspection générale des affaires sociales. Unités de soins de longue durée (USLD). Rapport. Mars 2016. www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2015-105R.pdf (texte intégral).

Coordination gérontologique : quelle lisibilité des dispositifs ?

Les centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC), de Boulogne-sur-Mer et de Lens (Pas-de-Calais) vivent leurs « dernières heures », tandis que d’autres, comme en Dordogne, sont menacés. Richard-Pierre Williamson, président de l’Association nationale des coordinateurs et coordinations locales (ANC-CLIC) dénonce la baisse de subventions des collectivités, voire le désengagement de financeurs : à Boulogne, le retrait de la caisse d’assurance retraite a entraîné une réduction du budget de 30 à 40%, conduisant les administrateurs du CLIC à jeter l’éponge, avec, notamment, l’argument que les personnes pourront se tourner vers les centres communaux d’action sociale ou les centres médico-sociaux. « Dans d’autres situations, les missions des CLIC sont internalisées par le Conseil départemental mais sont souvent assurées à la baisse. Certains trouvent une opportunité à se désengager des CLIC et à porter des MAIA [méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie] car ils peuvent bénéficier de subventions de l’Agence régionale de santé. » Pour Marie-Aline Bloch, professeur à l’École des Hautes études en santé publique de Rennes (EA7348 Management des organisations de santé), fermer les CLIC serait « une grave erreur. Leur fonction est essentielle sur les territoires, et on ne peut mettre en place l'intégration des services pour l'amélioration des parcours des personnes âgées par la méthode MAIA qu'en s'appuyant sur un CLIC ou son équivalent. Il est important que les personnes âgées puissent s'adresser à un service qui va pouvoir faire le lien avec les autres acteurs du territoire des champs social, médico-social et sanitaire, et assurer un rôle de coordination dans les situations qui nécessitent en particulier une composante sociale importante. La gestion de cas de la Maia ne peut être réservée qu'aux situations les plus complexes. »

Actualités sociales hebdomadaires, 27 mai 2016.

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