Plan Alzheimer : iatrogénie médicamenteuse (1)

La mesure 14 du plan Alzheimer 2008-2012 concerne l’amélioration de la connaissance de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée grâce à la réalisation d’une enquête de prévalence des effets indésirables médicamenteux (étude PEIMA). Ce travail a été conduit par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), promoteur et financeur, et le réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance (AFCRPV). Dans le cadre du plan, la Fondation Médéric Alzheimer a fourni les fichiers des établissements et services utilisés pour le tirage au sort d’un échantillon représentatif : 50% des sujets en consultation mémoire, 30% en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, 5% en unités de court séjour gériatriques, 5% en unités de soins de suite et de réadaptation gériatrique et 10% en unités de soins de longue durée gériatriques.

Il s’agit d’une étude transversale descriptive, un jour donné, menée de février à mai 2010 auprès de 1 322 patients (69% de femmes, 31% d’hommes, âge moyen 82.0 ans, score MMSE moyen 15.3) ; 51% de ces personnes vivaient à domicile, et 3.9% avaient moins de soixante-cinq ans. La prévalence de la survenue d’au moins un effet indésirable, quelle qu’en soit sa gravité, dans une population atteinte de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel est estimée à 5.03%. Il n’y a pas de différence significative en fonction du lieu de vie. En termes de co-morbidités, 63.7% des patients avaient plus de quatre antécédents. 

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Association française des centres régionaux de pharmacovigilance. Etude PEIMA. Prévalence des effets indésirables médicamenteux chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel apparenté.Rapport final. 31 janvier 2011. www.chu-montpellier.fr/publication/inter_pub/R361/A7610/RapportPEIMAfinal.pdf.

Plan Alzheimer : iatrogénie médicamenteuse (2)

Les patients consommaient en moyenne 6.3 médicaments (entre 0 et 18). La polymédication concernait 59.4% des patients. Quatre classes pharmaco-thérapeutiques représentent 88% des médicaments consommés : 33.8% sont des médicaments du système nerveux (neuroleptiques, anxiolytiques, hypnotiques : 14.3%, antidépresseurs : 9.2%) ; 23.2% des médicaments du système cardio-vasculaire ; 20.6% des médicaments des voies digestives et du métabolisme ; 10.1% des médicaments du sang et des organes hématopoïétiques. Les effets indésirables les plus fréquents étaient à type d’affections gastro-intestinales (23.2%) et du système nerveux (17.4%). Les affections gastro-intestinales étaient toutes non graves et 25% des affections du système nerveux étaient graves. 31.9% des effets indésirables ont été graves ; il s’agissait de troubles de l’équilibre tensionnel, de chutes, d’hématomes et des conséquences de surdosage médicamenteux. La prévalence de la survenue d’au moins un effet indésirable grave dans une population atteinte de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel est estimée à 1.58%. Près de la moitié (47.8%) des effets indésirables sont considérés comme évitables.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Association française des centres régionaux de pharmacovigilance. Etude PEIMA. Prévalence des effets indésirables médicamenteux chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel apparenté.Rapport final. 31 janvier 2011. www.chu-montpellier.fr/publication/inter_pub/R361/A7610/RapportPEIMAfinal.pdf.

Plan Alzheimer : iatrogénie médicamenteuse (3)

Pour les cas graves, on a observé 36.4% de guérison sans séquelle après un suivi de quinze jours. En revanche pour 50.0% des effets, les patients n’étaient pas encore rétablis dans les quinze jours. Pour un effet indésirable grave, l’évolution était inconnue. Enfin, il y a eu deux décès parmi les patients qui avaient présenté un effet indésirable grave, dont un seul était directement en relation avec l’effet indésirable. Pour les 47 effets indésirables non graves, 29.8% ont guéri sans séquelles, 51.1% des sujets n’étaient pas rétablis après quinze jours de suivi et le devenir des 19.1% autres effets indésirables non graves reste inconnu.

En résumé, l’AFSSAPS et les Centres régionaux de pharmacovigilance concluent : « Bien qu’il puisse exister un biais de recueil inhérent à cette population qui présente des troubles de la mémoire, il n’a pas été mis en évidence de risque iatrogène particulier. L’emploi des psychotropes dans cette population est fréquent et conduit à certains effets indésirables qui pourraient être évités. L’optimisation de l’usage des psychotropes dans cette population reste un défi majeur dans la prise en charge de cette population. Néanmoins, la prise en charge médicamenteuse globale n’est pas à l’origine d’une pathologie iatrogène médicamenteuse inquiétante. L’étude PEIMA fera l’objet d’analyse complémentaire visant à mieux décrire la thérapeutique dans cette population atteinte de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel apparenté en termes de traitement spécifiques de la démence par rapport aux recommandations, de traitements psychotropes et de médicaments potentiellement inappropriés comme les médicaments aux propriétés antimuscariniques » (scopolamine, atropine, anticholinergiques synthétiques) .

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Association française des centres régionaux de pharmacovigilance. Etude PEIMA. Prévalence des effets indésirables médicamenteux chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel apparenté.Rapport final. 31 janvier 2011. www.chu-montpellier.fr/publication/inter_pub/R361/A7610/RapportPEIMAfinal.pdf.

Médicaments spécifiques : réévaluation anticipée du rapport bénéfice-risque (1)

Après le Mediator, la prochaine « grosse affaire » sur le médicament pourrait-elle concerner les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer ? s’interroge Pierre Bienvault, de La Croix. La polémique médiatique est enclenchée. La revue indépendante Prescrire estimait en 2008 que l’Aricept avait un effet « modeste et transitoire » de quelques mois chez environ 10% des patients, l’efficacité des trois autres médicaments n’étant pas meilleure. « Affirmer que ces thérapeutiques ne servent à rien ou sont même dangereuses risque de créer chez les patients et leurs proches une inquiétude tout à fait injustifiée », répond le docteur Jean-Marie Vetel, gériatre à l'hôpital du Mans et membre de la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS). Le Professeur Jean-Marc Orgogozo, chef du pôle de neurosciences du CHU de Bordeaux, reconnaît que ces traitements ne modifient pas l’évolution de la maladie sur le long terme, « mais ils peuvent avoir un effet intéressant chez certains patients à un stade léger à modéré ». La Croix note un possible conflit d’intérêt, le Pr Orgogozo ayant participé, pour le compte des fabricants, au montage des dossiers d’enregistrement du Reminyl et de l’Ebixa. Luc Buée, directeur de l’unité INSERM U 815 (maladies neurodégénératives et mort neuronale) au CHU de Lille, ajoute : « chez un peu moins de la moitié des malades, les médicaments permettent de ralentir la détérioration cognitive sans l’améliorer. Dans certains cas, cela peut retarder de six mois l’entrée dans la dépendance ». En termes de risque, la HAS estimait en 2007 que « ces médicaments exposent à peu d’effets indésirables ». La revue Prescrire, en 2008, avait un avis opposé : « tous ces médicaments exposent à de nombreuses interactions qui augmentent les risques d’effets indésirables et parfois de décès » ; son directeur, le Dr Bruno Toussaint, affirmait sur France Culture en janvier 2011, que ces médicaments « sont dangereux du point de vue cardio-vasculaire », avis contesté par le Dr Vetel, qui assure : « ces médicaments sont sûrs et globalement très bien tolérés », et par le Pr Orgogozo : « il n’y a aucune donnée nouvelle permettant de dire qu’ils ont des effets secondaires graves ».

www.la-croix.fr, Mediscoop, 2 mars 2011. www.notretemps.com, 3 mars 2011. www.agevillagepro.com, 7 mars 2011.

Médicaments spécifiques : réévaluation anticipée du rapport bénéfice-risque (2)

La HAS a décidé d'accélérer la réévaluation des quatre médicaments spécifiques : Aricept (donépézil), Reminyl (galantamine), Exelon (rivastigmine), les trois anticholinestérasiques indiqués aux stades légers et modérés de la maladie, et Ebixa (mémantine), anti-glutamate, seul indiqué aux stades sévères de la maladie d’Alzheimer. En principe, la réévaluation a lieu tous les cinq ans. La précédente évaluation des médicaments de la maladie d’Alzheimer ayant eu lieu en 2007, rien ne s'imposait avant 2012. « Mais nous avons jugé nécessaire de nous prononcer dès cette année », indique le Professeur Gilles Bouvenot, président de la commission de la transparence de la HAS. « Mi-janvier, nous avons écrit aux laboratoires qui commercialisent ces produits. Ils ont trois mois pour communiquer leurs observations ». L’avis de la Commission de la transparence est attendu pour juin 2011. En 2007, la HAS avait estimé que le service médical rendu (SMR) des produits était « important ». Le Professeur Gilles Bouvenot explique : « il faut bien comprendre que le SMR dépend autant des performances du médicament que de la gravité de la maladie traitée et des alternatives thérapeutiques. Si nous avons donné un SMR important, c’est parce que ces produits, à l’efficacité certes faible, étaient la seule option thérapeutique face à cette pathologie grave. Si la HAS estime en juin prochain que le service médical rendu de ces médicaments est désormais « insuffisant », elle devrait recommander leur déremboursement au ministre, écrit Pierre Bienvault. « Une recommandation en forme de casse-tête pour Xavier Bertrand : après le Mediator, il risquerait d’avoir du mal à expliquer pourquoi des médicaments peu efficaces et non dénués de risque continuent à être pris en charge. Mais, alors que la maladie d’Alzheimer est toujours affichée comme une priorité présidentielle, il serait tout aussi mal à l’aise pour annoncer aux patients et à leurs proches qu’ils devront à l’avenir payer le traitement de leur poche ».

www.la-croix.fr, Mediscoop, 2 mars 2011. www.notretemps.com, 3 mars 2011. www.agevillagepro.com, 7 mars 2011.

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