Trois pas en avant, deux en arrière (1) : médicaments

Pour le Pr Henry Brodaty, psychiatre à l’Université de Nouvelle-Galles-du-Sud (Australie), trois nouvelles études constituent des avancées pertinentes, mais révèlent un manque de connaissances pour améliorer cette prise en charge.
Les troubles du sommeil restent un problème qui ne peut être résolu facilement. Le service de psychiatrie de l’Université de San Diego (Californie, Etats-Unis) a mené une étude contrôlée et randomisée auprès de quarante et un résidents de maison de retraite atteints de la maladie d’Alzheimer au stade modéré à sévère, pour évaluer l’effet de la mélatonine (10 mg/jour) sur le sommeil. Le temps de sommeil diurne et nocturne a été mesuré grâce à un bracelet. L’agitation a été mesurée par observation directe par un personnel formé, pendant vingt secondes toutes les quinze minutes pendant vingt-quatre heures. Durant cinq ans, soixante-sept observateurs ont ainsi constitué une base de données de près de quatre vingt dix mille mesures. Malgré cet effort considérable, l’étude ne montre aucun effet de l’hormone sur le sommeil. Que peuvent faire les cliniciens ? Henry Brodaty rappelle quelques principes simples : structurer une routine, éviter les siestes multiples durant la journée, les remplacer par une sieste limitée après déjeuner, éviter la caféine, faire de l’exercice physique si possible, voir la lumière du jour pendant la journée, évaluer l’effet des médicaments, notamment les inhibiteurs de la cholinestérase. La mémantine peut avoir des avantages, mais elle doit être utilisée avec précaution : en raison de ses effets indésirables : 7% de vertiges, 6% de somnolence et 2% de somnolence ou fatigue.
Dans une étude portant sur soixante-dix personnes atteintes de maladie d’Alzheimer, l’école de pharmacie de Wingate (Caroline du Nord, Etats-Unis), montre que la dose de mémantine était inappropriée pour 27% des personnes hospitalisées, et que 60% des personnes ayant une insuffisance rénale n’avaient eu aucun ajustement de la dose de mémantine. L’insuffisance rénale conduit à des concentrations de médicament plus élevées au site d’action et à un risque potentiellement plus élevé d’effets indésirables. Henry Brodaty suggère que les essais cliniques incluent des personnes représentatives de la situation réelle observée en pratique médicale courante, dont des personnes présentant une insuffisantes rénales.
Am J Geriatr Psychiatry. Brodaty H. Three steps forward, two steps back in helping people with dementia. . Am J Geriatr Psychiatry. Gehrman PR et al. Melatonin fails to improve sleep or agitation in a double-blind randomized placebo-controlled trial of institutionalized patients with Alzheimer’s disease . Am J Geriatr Psychiatry. Dolder C et al. Memantine dosing in patients with dementia. Février 2009.

Trois pas en avant, deux en arrière(2) : technologies d’assistance

Pour le Pr Henry Brodaty, les technologies d’assistance sont prometteuses, mais un long chemin reste à faire pour qu’elles fassent partie des outils quotidiens du clinicien. L’école de médecine de l’Université de Pittsburgh (Pennsylvanie, Etats-Unis) publie une revue de cinquante-huit aides techniques susceptibles d’être utilisées pour des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. De nombreux obstacles subsistent : manque de preuves cliniques de leur efficacité, applications mono-tâches, inadaptation à la progression des troubles, indisponibilité. Les systèmes de surveillance et d’analyse de l’activité sont les plus avancés mais sont encore imparfaits et leur utilisation pose des questions éthiques. La reconnaissance des besoins, des préférences et des valeurs des utilisateurs, ainsi que des essais cliniques rigoureux, sont indispensables pour le développement de ces technologies spécifiques à la maladie d’Alzheimer.
Am J Geriatr Psychiatry. Brodaty H. Three steps forward, two steps back in helping people with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. Bharucha AJ et al. Intelligent assistive devices technology applications. Current capabilities, limitations and future challenges. Février 2009. 

Risque des antipsychotiques : avis européen

L’Agence européenne du médicament (EMEA-European Medicines Agency) a émis un avis sur les antipsychotiques conventionnels (dits « typiques »), concluant qu’ils sont « associés à un risque de mortalité accru lorsqu’ils sont utilisés par des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée (…). Aucune conclusion ne peut être tirée quant à savoir si le risque diffère d’un antipsychotique à l’autre au sein de la classe des antipsychotiques conventionnels. Par conséquent, à moins d’obtenir de meilleures preuves scientifiques, il ne peut être exclu que le risque supplémentaire s’applique à tous les produits de la classe ».
Alzheimer Europe Newsletter , janvier 2009.

Entraînement cognitif : quel effet biologique ?

La mémoire de travail est une fonction clé de la cognition humaine et dépend d’un niveau adéquat du neurotransmetteur dopamine. L’équipe du professeur Torkel Klingberg, de l’Institut du cerveau de Stockholm, utilisant la tomographie par émission de positons (PET-scan) chez l’homme, montre que l’entraînement de la mémoire de travail (quatorze heures d’entraînement pendant cinq semaines), qui améliore la capacité de la mémoire de travail, est associé à des modifications de densité des récepteurs de la dopamine D1 dans le cortex cérébral. La plasticité du système des récepteurs de la dopamine D1 démontre une relation réciproque entre l’activité mentale et la biochimie du cerveau. Ceci n’avait jusqu’à présent jamais été démontré chez l’homme.
www.sciencedaily.com , 9 février 2009. Science . McNab F et al. Changes in cortical dopamine D1 receptor binding associated with cognitive training. 6 février 2009.

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