Approches cognitivo-comportementales

John Morley, professeur de médecine gériatrique à l’Université de St Louis (Missouri, Etats-Unis), propose une synthèse des troubles comportementaux associés à la démence et les stratégies thérapeutiques adaptées. Les causes des troubles du comportement sont multiples, et l’identification de la cause du problème est un élément essentiel. En général, l’exercice et les thérapies comportementales sont préférables aux approches médicamenteuses. L’association internationale de gériatrie et de gérontologie (IAGG) et l’organisation mondiale de la santé soulignent le besoin de recherche et de formation en ce domaine.

Morley JE. Behavioral management in the person with dementia. J Nutr Health Aging 2013; 17(1): 35-38. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299376. Rolland YAquino JP et al. Identification of the main domains for quality of care and clinical research in nursing homes. Identification of the main domains for quality of care and clinical research in nursing homes. J Nutr Health Aging 2011; 15(5): 410-424. Mai 2011.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21528170. Tolson D et al. International Association of Gerontology and Geriatrics: a global agenda for clinical research and quality of care in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2011 ; 12(3): 184-189. Mars 2011. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21333919.

Interventions non médicamenteuses : quelle recherche ?

Les Instituts nationaux de la santé américains ont réuni cinq cents experts en mai 2012 pour élaborer des recommandations de recherche sur le traitement et la prévention de la maladie d’Alzheimer. Concernant les interventions non médicamenteuses, il s’agit d’intégrer les études épidémiologiques et l’influence des facteurs de risque et des facteurs protecteurs sur la progression de la maladie ; d’identifier les mécanismes moléculaires à l’œuvre dans les interventions non médicamenteuses, avec une approche de biologie systémique pour comprendre les relations entre la santé du cerveau et des autres organes ; initier des essais cliniques à la méthodologie rigoureuse chez les personnes âgées asymptomatiques et atteintes de troubles cognitifs pour établir l’efficacité de l’exercice physique, de l’entraînement cognitif, et l’association de ces interventions pour le traitement et la prévention de la maladie d’Alzheimer ; combiner des interventions non pharmacologiques (comportementales, liées au style de vie, environnementales) et des médicaments pour maximiser le bénéfice thérapeutique possible ; utiliser les données épidémiologiques, la recherche des mécanismes à l’œuvre sur les modèles animaux, et l’analyse des réseaux neuronaux pour concevoir de tels essais ; développer des mesures de référence des critères d’efficacité (standard outcomes measures) pour permettre la comparaison des données entre les différentes études, notamment des mesures écologiquement valides du fonctionnement dans la vie quotidienne, de la qualité de vie, de la fonction physique et cognitive ; poursuivre les études sur le changement comportemental, facteur-clé de succès des interventions non médicamenteuses ; développer des technologies pour la promotion des essais de prévention et de traitement, les soins cliniques, l’aide aux aidants et la surveillance (monitoring) à domicile.

Aide aux aidants : priorité de recherche américaines

Parmi les priorités de recherche fédérales américaines sur la maladie d’Alzheimer figurent « l’identification et le développement de meilleures façons de soutenir les aidants de personnes atteintes de maladie d’Alzheimer, pour prendre en compte « les exigences de l’accompagnement au quotidien, le changement des rôles familiaux et la difficile décision de l’entrée en établissement » La recherche fédérale américaine met en avant trois programmes de recherche : le développement au niveau national d’une technologie de télé-santé pour le conseil à distance et la formation des aidants par Internet, fondée sur le programme d’intervention psychosociale pour les aidants de l’Université de New York (NYU Caregiver Intervention Program) mis au point par Mary Mittelman [prix conjoint 2009 de la Fondation Médéric Alzheimer et de l'association Alzheimer's Disease International pour la dissémination de la recherche en intervention psychosociale scientifiquement validée], qui permet de réduire la dépression des aidants et de retarder d’un an et demi l’entrée en établissement ; le développement d’un outil pratique d’aide aux aidants sur la manière de préserver les capacités fonctionnelles durant l’habillement ; l’extension du programme d’intervention psychosociale pour la santé de l’aidant REACH (Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health) dans quinze États, son adaptation à d’autres maladies chroniques et son développement en Chine, en partenariat avec l’Université de Hong-Kong. Le dernier essai contrôlé et randomisé de l’équipe de Mary Mittelman, portant sur cent sept enfants aidants de personnes atteintes de démence, montre un taux d’entrée de la personne malade en établissement à deux ans de 37% lorsque les aidants ont bénéficié de l’intervention de soutien, contre 66% dans le groupe témoin. La durée de maintien à domicile est allongée de 7.6 mois en moyenne.

National Institute on Aging. 2011-2012 Alzheimer's Disease Progress Report. www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/2011-2012-alzheimers-disease-progress-report/advancing-future-alzheimers, 19 janvier 2013. Gaugler JE et al. Effects of the NYU Caregiver Intervention-Adult Child on Residential Care Placement.Gerontologist, 20 janvier 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339050. www.fondation-mederic-alzheimer.org/layout/set/popup/content/view/full/12103, septembre 2009.

Réhabilitation cognitive : jardin thérapeutique

Les espaces verts et les jardins qui existent dans de nombreuses unités de soins en France, sont rarement adaptés aux besoins des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, écrivent Thérèse Jonveaux et ses collègues, du centre mémoire de ressource et de recherche du CHU de Nancy et du groupe de recherche sur les communications du laboratoire Interpsy (EA 4432) de l’Université de Lorraine. Le jardin Art, mémoire et vie du CHU de Nancy est un concept spécifique utilisant une approche neuropsychologique, complété par une vision artistique fondée sur des invariants culturels. Les chercheurs proposent une description détaillée des étapes ayant conduit à la création de ce jardin.

Jonveaux TR et al. Healing Gardens and Cognitive Behavioral Units in the Management of Alzheimer's Disease Patients: The Nancy Experience. J Alzheimers Dis, 3 décembre 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23207487.

Réhabilitation cognitive : approche Montessori

Le modèle d’apprentissage chez l’enfant de Maria Montessori, médecin et pédagogue italienne (1870-1952), vise à préserver les capacités restantes et de faire participer les personnes. La méthode consiste à solliciter les capacités de la personne âgée désorientée au niveau social, moteur, cognitif, émotionnel, à stimuler la mémoire des savoir-faire gestuels ritualisés de la vie quotidienne (faire sa toilette, s'habiller, se nourrir...) pour réactiver des automatismes qui font appel à la mémoire ancienne. L’efficacité de cette méthode, délivrée de façon individuelle, a été étudiée par l’unité de recherche en santé mentale des personnes âgées de l’Université Monash à Melbourne (Australie) dans un essai contrôlé et randomisé, mené auprès de quarante-quatre personnes atteintes de démence et résidant en établissement. Les personnes ont été observées trente minutes avant et après l’intervention. Le temps pendant lequel les personnes malades participent aux activités proposées par les animateurs est doublé chez les personnes bénéficiant de l’intervention par rapport à un groupe témoin. Les participants parlant mal l’anglais sont significativement moins agités après une séance d’activités de type Montessori. Le contact social, même non personnalisé, contribue aussi à apaiser les résidents agités. Cette approche est donc potentiellement utile chez les personnes accompagnées par des professionnels anglophones, notamment en maison de retraite. Les chercheurs explorent actuellement les conditions de mise en place de cette approche auprès des aidants et des bénévoles, pour réduire la pression de la demande d’hébergement.

Van der Ploeg ES et al. A randomized crossover trial to study the effect of personalized, one-to-one interaction using Montessori-based activities on agitation, affect, and engagement in nursing home residents with dementia. Int Psychogeriatr, 14 décembre 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237211. Van der Ploeg ES et al. The potential of volunteers to implement non-pharmacological interventions to reduce agitation associated with dementia in nursing home residents. Int Psychogeriatr 2012; 24(11): 1790-1797. Novembre 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22613048.

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