Clinique du délire

Kristina Herlant-Hémart, docteur en psychopathologie et psychanalyse, est lauréate du prix de thèse 2012 de la Fondation Médéric Alzheimer pour son travail intitulé « Temporalité et désordre psychique. Rencontres au temps de la démence ». Elle exerce comme psychologue clinicienne au centre de psychothérapie de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Lille. Avec son directeur de thèse Rosa Caron, maître de conférences à l’Université Paris-Diderot (CRPMS EA 3522), elle s’intéresse à la relation entre le délire des personnes atteintes de démence et leur identité. « L’entrée dans le grand âge représente un moment de crise où la confrontation à la perte est massive et souvent vécue douloureusement. La perte des capacités physiques, celle des proches, du statut social, du logement, peuvent entraîner un véritable bouleversement identitaire, qui peut soit être dépassé au profil d’un nouvel équilibre, soit, dans d’autres cas, être à l’origine de troubles psychiques ». Les auteurs proposent une réflexion sur la décompensation sur un mode délirant, à thème de persécution, avec comme toile de fond un syndrome démentiel débutant chez une femme de soixante-dix ans. « La clinique avec des patients « délirants » atteints de pathologies démentielles confronte le clinicien à la question du sens que revêt le délire du point de vue du sujet. C’est en étant à l’écoute de ses propres ressentis, et en s’écartant soi-même du sillon tracé par les idées délirantes prises au pied de la lettre, qu’il peut ainsi approcher cette souffrance existentielle. S’intéresser au délire comme à une clef permettant d’approcher la fonction désirante offre au clinicien d’envisager une unité de sens susceptible de lui faire supporter le vécu chaotique que génère cette relation avec le patient ». Les auteurs décrivent ce qu’elles ont appris auprès de la personne malade : « en cheminant pas à pas auprès d’elle et en nous laissant enseigner le langage que révèlent ses comportements délirants, nous avons compris qu’ils revêtaient en leur sein une fonction identitaire tout-à-fait surprenante : dans le cas de cette personne, le délire apparaît comme « tentative de restaurer l’assise identitaire qui se fragmente dans l’atteinte démentielle », en « permettant le maintien d’une certaine cohésion psychique dans une réalité devenue soudainement insoutenable »

Herlant-Hémart K et Caron C. Clinique du délire dans le désordre démentiel. L’évolution psychiatrique, 9 mai 2013.

Réduction de l’agitation

Un essai clinique contrôlé et randomisé, mené par Michael Rapp, du département de psychiatrie et psychothérapie de l’hôpital de la Charité à Berlin (Allemagne), auprès de trois cents résidents de dix-huit maisons de retraite, montre qu’une intervention combinée complexe, comprenant de la formation du personnel, du soutien et des activités thérapeutiques, centrées sur la prise en charge de l’agitation des personnes atteintes de démence, permet de réduire significativement le score CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory : -6.24 points en moyenne à dix mois) et la prise de neuroleptiques, et d’augmenter significativement la prise d’inhibiteurs de la cholinestérase et des antidépresseurs.

Rapp MA et al. Agitation in Nursing Home Residents With Dementia (VIDEANT Trial): Effects of a Cluster-Randomized, Controlled, Guideline Implementation Trial. J Am Med Dir Assoc 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23827658.

Recours à l’ergothérapie

Comment les médecins généralistes ont-ils recours aux services d’ergothérapie à domicile ? L’équipe de Myrra Vernooij-Dassen, du centre médical et de l’Institut scientifique pour la qualité des soins de l’Université Radboud de Nimègue (Pays-Bas), a mené un essai contrôlé et randomisé auprès de quarante-cinq clusters (groupes) de professionnels, comprenant au moins un médecin, un manager et deux ergothérapeutes. Dans le bras témoin, les médecins et les managers n’ont bénéficié d’aucune intervention, et les ergothérapeutes ont suivi un cours de niveau doctoral. Dans le bras expérimental, les médecins et les managers ont eu accès à un site Internet, ont reçu des lettres d’information et ont été approchés par téléphone ; de plus, les médecins ont eu droit à une visite à domicile supplémentaire ; les ergothérapeutes ont suivi un cours de niveau doctoral, et ont eu des journées de formation, des visites à domicile, des réunions régionales et l’accès à un système de notification (reporting). Après douze mois, les clusters expérimentaux ont reçu significativement plus d’adressages de personnes atteintes de démence (5.24 personnes en moyenne) que le groupe témoin (2.07 personnes). Les stratégies de dissémination passives ont donc moins de chances d’aboutir à un changement de comportement professionnel. Les auteurs font l’hypothèse que l’augmentation des adressages résulte des efforts des ergothérapeutes dans la promotion de leurs services au sein de leur réseau.

Döpp CME et al. Effectiveness of a multifaceted implementation strategy on physicians’ referral behavior to an evidence-based psychosocial intervention in dementia: a cluster randomized controlled trial. BMC Family Practice 2013; 14:70. 30 mai 2013. www.biomedcentral.com/1471-2296/14/70(texte intégral).

Démence et basse vision

Au Royaume-Uni, le RNIB (Royal National Institute of Blind People) a publié (en gros caractères) des recommandations aux personnes souffrant à la fois de démence et d’une perte de la vision. La basse vision peut avoir différentes causes : une pathologie oculaire, comme une cataracte ; une maladie chronique, liée par exemple à un accident vasculaire cérébral ; le vieillissement naturel de l’œil ; la démence elle-même. Le RNIB recommande d’abord de vérifier sa vue régulièrement. Les symptômes de la démence peuvent masquer ceux de la perte de la vision, et accroître le risque de chute ou la désorientation. Au Royaume-Uni, l’examen biannuel de la vue est gratuit après l’âge de soixante ans. Après soixante-dix ans, l’examen annuel est gratuit. Le RNIB conseille ensuite aux personnes malades d’optimiser leurs capacités restantes : en utilisant des objets plus grands (montres et horloges avec des grands chiffres), mieux contrastés (avec un meilleur éclairage) ; en identifiant différemment les lunettes pour voir de près et de loin ; en adaptant son environnement ; en utilisant des aides techniques spécialisées. Certains services permettent de faciliter les activités de loisirs : journaux, magazines et livres audio, audio description à la télévision, visites au musée, jeux audio, jeux électroniques. Les travaux du RNIB ont été soutenus par la Fondation Calouste Gulbenkian.

RNIB. Useful tips for coping with dementia and sight loss. www.rnib.org.uk/livingwithsightloss/otherconditions/Pages/dementia.aspx, 20 juin 2013. Dementia and sight loss. Frequently asked questions. www.iapb.org/vision-2020.

Démence, basse vision, troubles de la perception et hallucinations visuelles : conseils

Un groupe d’intérêt « démence et basse vision » a été constitué au Royaume-Uni en 2008, dans le cadre du projet stratégique des Nations-Unies Vision 2020. Ce groupe réunit entre autres la Société Alzheimer, la Fondation Thomas Pocklington, le Royal National Institute of Blind People (RNIB), la Macular Disease Society. Andrea Tales, chargé de cours au département de psychologie de l’Université de Swansea, Jo Jefferis, de l’Institut de neurosciences et John-Paul Taylor, de l’Institut du vieillissement et de la santé de l’Université de Newcastle (Royaume-Uni), ont rédigé pour la Société Alzheimer britannique une fiche technique destinée aux personnes atteintes de démence et d’hallucinations visuelles et à leurs aidants pour leur expliquer les causes possibles de ces phénomènes. Outre les conseils sur la santé visuelle et l’adaptation de l’environnement, les experts proposent des conseils pratiques aux aidants : « si la personne malade n’arrive pas à reconnaître un objet ou une personne, essayez de ne pas accorder une attention particulière à l’erreur (mistake), et évitez de poser des questions qui pourraient la mettre en difficulté. Si cela est possible, donnez l’objet à la personne et expliquez comment on s’en sert. Si elle n’accepte pas l’explication, n’essayez pas d’argumenter. Ignorez l’erreur et écoutez ce qu’elle a à dire. Être corrigé peut saper la confiance de la personne, qui peut devenir réticente à s’engager dans une conversation ou des activités. Pour cette raison, il est important de s’intéresser aux émotions exprimées par la personne au-delà de ses paroles, plutôt qu’aux faits ou à des détails. Si la personne malade à des difficultés à reconnaître des personnes, demandez aux amis et aux proches de se présenter. Si la personne malade ne reconnaît pas quelqu’un, cela peut être stressant pour elle et bouleversant pour son entourage. Si cela arrive, essayez de rassurer la personne et faites preuve de tact pour lui proposer des rappels ou des explications ».

Alzheimer’s Society. Sight, perception and hallucinations in dementia. Factsheet 527LP. www.alzheimers.org.uk/site/scripts/download.php?fileID=1837. Octobre 2012.

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