Traitements non médicamenteux : quelles prises en charge efficaces ?

« Les médicaments ne sont pas d’une grande utilité pour la prise en charge de la démence mais y a-t-il des solutions alternatives ? », déclare le Centre fédéral d’expertise des soins de santé belge (KCE) qui a analysé trente formes de prise en charge non médicamenteuses. « Des données scientifiques montrent l’efficacité de quatre d’entre elles. Le soutien psychologique, social et la formation de l’entourage sont à privilégier à domicile. En institution, la formation du personnel soignant diminue l’usage des moyens de contention. Enfin, l’activité physique et la stimulation des fonctions cognitives exercent un effet positif sur la personne souffrant de démence. Deux conditions pour le succès de ces interventions : un suivi professionnel régulier et un ajustement de l’intervention au patient et à son entourage. Force est de constater que les données scientifiques manquent pour tirer des conclusions relatives aux autres interventions ».

Rajesh Tampi et ses collègues, de l’Université de Yale à New Haven (Etats-Unis), proposent une revue des traitements des symptômes psycho-comportementaux de la démence. Les traitements non pharmacologiques doivent être considérés en première intention, avant les traitements médicamenteux, recommandent les auteurs.

Kroes M et al. Démence: quelles interventions non pharmacologiques? KCE reports 160B. 7 juillet 2011. http://kce.fgov.be/Download.aspx?ID=3274 (texte intégral). Tampi RR et al. Behavioral and psychological symptoms of dementia : Part II-Treatment. Clin Geriatr 19(6) : 31-32, 34-40. 27 juin 2011. www.clinicalgeriatrics.com/articles/Behavioral-and-Psychological-Symptoms-Dementia-Part-II%E2%80%94Treatment?page=0,10.

L’agitation : une question de douleur ?

Bettina Husebo, chercheur en post-doctorat à l’Université de Bergen (Norvège), en collaboration avec des chercheurs des Universités de Stavanger à Oslo, de l’Institut Karolinska de Stockholm et du King’s College de Londres, a mené un essai contrôlé et randomisé auprès de trois cent-cinquante résidents atteints de démence modérée à sévère de soixante unités de soins norvégiennes. Le groupe d’intervention recevait un traitement de la douleur pendant huit semaines (l’analgésique pouvant aller du paracétamol à la morphine selon le niveau de douleur), et le groupe témoin une prise en charge habituelle. L’agitation (mesurée par le score de l’échelle de Cohen-Mansfield) a été réduite de 17% dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin, la différence étant significative. Les chercheurs observent aussi une réduction significative de la sévérité globale des symptômes neuropsychiatriques et de la douleur dans le groupe d’intervention, mais aucune différence significative entre les deux groupes pour les activités de la vie quotidienne ou la cognition.

Husebo S et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. British Medical Journal, 15 juillet 2011. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3137923/pdf/bmj.d4065.pdf (texte intégral). www.e-sante.be, 25 juillet 2011.

Ergothérapie à domicile : le modèle néerlandais est-il transposable ?

Les essais cliniques contrôlés et randomisés évaluant l’efficacité des programmes de soutien par des ergothérapeutes à domicile sont rares. Une étude néerlandaise fondatrice, menée par Maud Graff du Centre Alzheimer de l’Université Radboud de Nimègue (Graff et al) avait montré sans ambigüité l’efficacité d’un tel programme. Le transfert de ce programme (COTiD-Community Occupational Therapy in Dementia) au système de santé allemand a été testé dans un essai contrôlé randomisé, mené dans sept centres. Le transfert s'avère un échec : dix séances d’ergothérapie à domicile n’apportent pas plus qu’une consultation. Quelles explications ? Les personnes malades allemandes étaient plus autonomes dans les activités instrumentales de la vie quotidienne que leurs homologues néerlandais. Le schéma de l’essai était aussi différent : dans l’étude allemande, une intervention active était possible dans le groupe témoin ne bénéficiant pas de séances d’ergothérapie à domicile, alors qu’aux Pays-Bas, le groupe témoin était constitué de personnes sur la liste d’attente (donc sans intervention). Enfin et surtout, les ergothérapeutes hollandais étaient mieux formés à la prise en charge de la démence que leurs homologues allemands.

Voigt-Radloff S et al. A multicentre RCT on community occupational therapy in Alzheimer's disease: 10 sessions are not better than one consultation. BMJ Open, doi:10.1136/bmjopen-2011-000096, 9 août 2011.

http://bmjopen.bmj.com/content/early/2011/08/09/bmjopen-2011-000096.full (texte intégral).

Voigt-Radloff S et al. Why did an effective Dutch complex psycho-social intervention for people with dementia not work in the German healthcare context? Lessons learnt from a process evaluation alongside a multicentre RCT. BMJ Open, doi:10.1136/bmjopen-2011-000094. 9 août 2011.

http://bmjopen.bmj.com/content/early/2011/08/09/bmjopen-2011-000094.full  (texte intégral).

Objets transitionnels

Diana Sims, ergothérapeute à l’Avon and Wiltshire Mental Health Partnership NHS Trust, et Alex Stephens, psychologue clinicien au North Bristol NHS Trust (Royaume-Uni), expliquent comment les « objets transitionnels » peuvent apporter confort aux personnes atteintes de démence confrontées à l’incertitude et à l’anxiété. Le concept a été introduit par le psychanalyste britannique Donald Winnicott en 1953, pour décrire tout objet (comme une peluche, un doudou, une couverture …) pouvant aider un enfant lorsqu’il devient une personne séparée et individuelle. Ces objets peuvent aussi aider les personnes atteintes de démence, comme en témoigne par exemple la « couverture mémoire » (memory blanket), une couette sur laquelle ont été cousus un certain nombre d’objets ayant une signification pour la personne, qui l’apaise et la soutient psychologiquement lorsque la dépendance progresse.

Sims D et Stephens A. A few of my favourite things: transitional objects. J Dementia Care 19(4): 25-27. Juillet-août 2011. Winnicott DW. Transitional objects and transitional phenomena : a study of the first not-me possession. Int J Psychoanalysis 34: 89-97. 1953. http://nonoedipal.files.wordpress.com/2009/09/transitional-objects-and-transitional-phenomenae28094a-study-of-the-first-not-me-possession.pdf.

Soutien renforcé et animation à domicile : quelle efficacité ?

Dawn Brooker et ses collègues, de l’Association d’études pour la démence de l’Université de Worcester (Royaume-Uni), ont mené pendant dix-huit mois un essai contrôlé randomisé comparant une intervention de soutien renforcé à domicile (EOP-enriched opportunities programme) à une intervention active habituelle (groupe témoin), dans dix résidences services (extra care housing scheme) hébergeant chacune vingt à trente personnes atteintes de démence ou troubles de santé mentale (pour la définition des résidences-services britanniques, voir www.carehomesguide.com/ShowArticle.aspx?id=23). Le soutien renforcé apporte une amélioration significative de la qualité de vie des résidents, ainsi qu’une réduction significative de la dépression à 18 mois (-37%). Les chercheurs observent également une réduction de moitié de l’entrée en institution et des hospitalisations, ainsi qu’un plus grand recours aux différents professionnels de santé de proximité. Le programme, développé par Dawn Brooker à l’Université de Bradford, est animé par un gestionnaire de cas et comprend des activités et des animations à domicile. Il a été récompensé par le prix Charity Awards 2009.

Brooker DJ et al. The Enriched Opportunities Programme for people with dementia: a cluster-randomised controlled trial in 10 extra care housing schemes. Aging Ment Health. 27 juin 2007. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21702705. Brooker DJ et al. Extra Care Charitable trust, University of Bradford. The Enriched Opportunities Programme: A cluster randomised controlled trial of a new approach to living with dementia and other mental health issues in ExtraCare housing schemes and villages. 2009. www.housinglin.org.uk/_library/Resources/Housing/Support_materials/Other_reports_and_guidance/EOP_Cluster_RCT_extra_care_housing_report__2009.pdf (texte intégral).

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