Réduire la contention

Andrea Foebel, du département d’épidémiologie médicale de l’Institut Karolinska de Stockholm (Suède) a mené récemment une étude auprès de cinq cents personnes atteintes de démence, résidant dans soixante établissements de Suède, Finlande, Italie et Allemagne, suivies pendant six mois. Durant cette période, deux personnes malades sur trois (68.2%) ont reçu des médicaments antipsychotiques, une sur cinq (19.6%) a fait l’objet d’une contention physique et une sur huit (12.2%) a subi à la fois une contention chimique et une contention physique. Par rapport aux personnes ayant reçu des médicaments antipsychotiques, celles ayant fait l’objet d’une contention physique avaient un risque doublé de perte d’autonomie et de déclin cognitif. En Espagne, le Pr Javier Olazarán, de la Fondation Maria Wolff de Madrid (Espagne) a mis en œuvre une méthode globale, centrée sur la personne, pour éliminer la contention avec la plus haute sécurité possible, dans quarante-et-une maisons de retraite, en collaboration avec l’assureur-opérateur BUPA-SLA Sanitas et le gouvernement de Navarre. Un premier recueil de données a eu lieu au début de l’étude auprès de quatre mille quatre cents résidents, et une seconde vague a eu lieu trois ans plus tard, auprès de cinq mille résidents. La proportion des personnes ayant au moins une contention a été réduite de 18.1% à 1.6%. L’utilisation des benzodiazépines a également été réduite, sans autres changements dans les prescriptions d’autres médicaments psychotropes ou de la mortalité. La proportion totale de chutes a augmenté de 13.1% à 16.1%, sans accroissement significatif des chutes avec blessures. En conclusion, écrivent les auteurs, « la contention physique peut être éliminée presque complètement avec un niveau raisonnable de sécurité. »

www.verywell.com/the-dangers-of-restraints-for-people-with-dementia-97621, 6 mai 2016. Foebel AD et al. Physical Restraint and Antipsychotic Medication Use Among Nursing Home Residents With Dementia. J Am Med Dir Assoc 2016 ; 17(2): 184.e9-14. Février 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26778491. Muñiz R et al. Reducing Physical Restraints in Nursing Homes: A Report From Maria Wolff and Sanitas. J Am Med Dir Assoc, 6 mai 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27161315.

Hospitalisation en soins aigus : l’importance du leadership infirmier

« Bien que de nombreuses initiatives aient été développées pour améliorer les soins aux personnes atteintes de démence en services hospitaliers aigus, il subsiste un manque de cohérence dans la façon dont le personnel comprend ces soins », écrivent les équipes des professeurs Dawn Brooker, directrice des études sur la démence à l’Université de Worcester (Royaume-Uni) et Dympna Casey, de l’École infirmière de l’Université nationale d’Irlande à Galway. Les chercheurs ont identifié neuf études qualitatives sur le sujet, et en ont fait une synthèse utilisant un référentiel intégrant les valeurs des personnes malades, la personnalisation des soins, la perspective choisie et le contexte social et psychologique. Les thèmes clés à prendre en compte sont l’amélioration des parcours de soins, la création d’un environnement adapté, le niveau des ressources humaines et la formation des professionnels. Mais « pour instiller les valeurs d’une prise en soins efficace et centrée sur la personne », des leaders infirmiers sont indispensables. En Irlande, un audit national mené par Suzanne Timmons, du centre de gérontologie et réhabilitation de l’Université de Cork, auprès des services de soins aigus de trente-cinq hôpitaux publics, montre que 84% des services n’ont aucun « champion de la démence » capable de promouvoir les meilleures pratiques de soins.

Houghton C et al.  Healthcare Staffs’ Experiences and Perceptions of Caring for People with Dementia in the Acute Setting: Qualitative Evidence Synthesis. J Nurs Stud, 3 juin 2016. www.journalofnursingstudies.com/article/S0020-7489(16)30071-2/pdf (texte intégral). Timmons S et al. Acute hospital dementia care: results from a national audit. BMC Geriatr 2016; 16(1):113. 31 mai 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27245979.

Recours aux services d’urgence

Une étude menée auprès des ambulanciers locaux par l’Université du Hertfordshire, en collaboration avec le Pr Carol Brayne, de l’Institut de santé publique de l’Université de Cambridge (Royaume-Uni), a analysé les motifs de recours aux urgences à partir de deux mille trois cents dossiers de transport. Un tiers des transports aux urgences concernent des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans. Une démence est identifiée chez 14.5% des personnes (une personne transportée sur sept). 15% des appels aux ambulanciers proviennent des établissements d’hébergement. Le motif principal de transport aux urgences est la chute. C’est la première étude réalisée au Royaume-Uni à partir des documents de transport des ambulanciers.

Aux États-Unis, dans une étude menée par Megan Benner et ses collègues, de l’École infirmière de l’Université de Toledo (Ohio), auprès de soixante-trois aidants de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, 30% déclarent que leur proche a été transporté aux urgences hospitalières durant les trois derniers mois. « La plupart des motifs principaux de recours à ces services, tels que les infections urinaires ou les chutes, étaient potentiellement évitables », écrivent les auteurs.

Buswell M et al. Using ambulance service PCRs to understand 999 call-outs to older people with dementia J Paramedic Pract 2016 ; 8(5), 6 mai 2016. www.paramedicpractice.com.    

Benner M et al. Family caregivers' reports of hospitalizations and emergency department visits in community-dwelling individuals with dementia. Dementia (London), 8 juin 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27277429.

Médicaments spécifiques Alzheimer : sont-ils suffisamment efficaces pour être remboursés ?

En 2011, le service médical rendu (SMR) est passé d’ « important » à « mineur » pour les quatre médicaments spécifiquement indiqués dans la maladie d’Alzheimer actuellement sur le marché. Leur remboursement par l’assurance maladie est ainsi passé de 65% à 15%. La Haute Autorité de santé (HAS), qui réévalue actuellement le « service médical rendu » (SMR), de ces médicaments, pourrait cette fois-ci déclarer leur SMR « insuffisant », redoute l’association France Alzheimer et maladies apparentées. Un choix qui pourrait tout simplement provoquer leur déremboursement total (sauf pour les personnes malades diagnostiquées qui bénéficient d’un remboursement à 100% au titre de l’ALD15 [affection de longue durée n°15 –maladie d’Alzheimer et autres démences], et qui représentent moins de 50 % des personnes malades). Selon l’association, cette décision serait « risquée et injustifiée ». Le Pr Matthieu Ceccaldi, neurologue et président de la Fédération nationale des centres mémoire de ressources et de recherches (CMRR), déclare qu’ « en arrêtant ces traitements, on court le risque d’accentuer une démédicalisation, qui aura aussi un effet négatif sur la prise en charge globale ». Pour France Alzheimer, les médicaments spécifiques constituent actuellement « une réponse thérapeutique pertinente pour de nombreuses personnes malades ». « Sans aucun traitement médicamenteux spécifique, l’intérêt du diagnostic, aux yeux des familles et de certains professionnels de santé, pourrait apparaitre secondaire. Le parcours diagnostique serait alors moins balisé pour le public alors que qu’il est la clé de voûte d’une prise en soin adaptée et efficace. L’association estime que même si leur impact sur les troubles cognitifs semble limité, « les médicaments peuvent améliorer les troubles du comportement de certaines personnes malades. » Enfin, France Alzheimer rappelle que le déremboursement total aurait une incidence économique limitée sur les finances de la sécurité sociale « puisque les quatre molécules sont toutes génériques depuis 2016 ».

Aux Etats-Unis, un autre argument intrigue les scientifiques : si les médicaments étaient inefficaces, pourquoi observe-t-on un déclin cognitif et fonctionnel quand on arrête le donépézil ? s’interroge le Pr Caryn Glosch, neurologue au département de neurologie au Baylor College of Medicine (Houston, Etats-Unis). Une étude britannique récente, s’appuyant sur des données de l’essai clinique randomisé et contrôlé DOMINO-AD (donepezil and memantine in moderate to severe Alzheimer's disease), mené auprès de trois cents personnes atteintes de maladie d’Alzheimer modérée à sévère, montre qu’un arrêt du donépézil chez des personnes traitées à domicile est associé à un doublement du risque d’entrée en établissement d’hébergement pendant la première année suivant cet arrêt (Howard et al, 2015). Sur le plan cognitif, des résultats publiés par le même groupe en 2012 faisaient état d’une détérioration de 5.8 points au test standardisé MMSE (mini-mental-state examination) en douze mois après arrêt du donépézil (Howard et al, 2012)

www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/16042-France-Alzheimer-redoute-un-deremboursement-de-medicaments, 6 juin 2016. www.doctissimo.fr, 7 juin 2016. www.lequotidiendumedecin.fr, 8 juin 2016. Alzheimer’s Disease International. Global Perspective, juin 2016. www.alz.co.uk/sites/default/files/pdfs/Global-Perspectives-June-2016.pdf. Howard R et al. Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer's Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses. Lancet Neurol 2015 ; 14(12): 1171-1181. Décembre 2015. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515660. Howard R et al.Donepezil and Memantine for Moderate-to-Severe Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2012; 366: 893-903. 8 mars 2012. www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1106668(texte intégral).

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