Vaccin : espoirs déçus et remise en cause de l’hypothèse amyloïde

Les premières études sur l’effet de l’immunothérapie menées chez l’animal ont suscité d’immenses espoirs en montrant, pour la première fois qu’il était possible de « nettoyer » le cerveau des amas de substance amyloïde, rappellent Joël Belmin et Sylvie Pariel, du service de gériatrie à orientation cardiovasculaire et neuropsychogériatrique de l’hôpital Charles-Foix d’Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne).  La première application à l’homme de l’immunothérapie active de première génération a montré que l’immunothérapie pouvait éliminer une grande partie des plaques amyloïdes, mais que cela n’entraînait pas de guérison ni même de stabilisation de la maladie d’Alzheimer, et que des effets indésirables graves pouvaient survenir. Les stratégies développées par la suite ont eu pour but principal d’améliorer la tolérance en cherchant à mieux contrôler la réponse immunitaire pour éviter le risque de méningoencéphalite. Les essais d’immunothérapie active (l’organisme produit ses propres anticorps après injection de protéine amyloïde) de seconde génération ou d’immunothérapie passive (injection d’anticorps exogènes) sont en cours. Mais, même si la tolérance est améliorée par ces stratégies, il faut aussi craindre que ces nouvelles approches ne soient pas plus efficaces que l’immunothérapie de première génération, estiment les auteurs : l’accumulation du peptide amyloïde pourrait jouer un rôle mineur dans l’origine de la maladie, bien moins important que celui qu’on lui a accordé jusqu’à présent. 

Belmin J et Pariel S. L’immunothérapie dans la maladie d’Alzheimer : le point en 2012. Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2012 ; 12 : 99-102. Juin 2012. Liu YH et al. Immunotherapy for Alzheimer disease-the challenge of adverse effects. Nat Rev Neurol, 3 juillet 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22751529.

Recherche pharmaceutique en Europe : nilvadipine (1)

La nilvadipine est utilisée depuis des années pour traiter l’hypertension. En 2007, des chercheurs des laboratoires Archer Pharmaceuticals ont observé un effet de cette molécule dans la réduction de la production de la protéine amyloïde et l’augmentation du débit sanguin cérébral. Une étude récente (Kennelly et al), coordonnée par Brian Lawlor, professeur de psychiatrie des personnes âgées au Trinity College de Dublin, observe une stabilisation de la cognition chez des personnes malades porteuses du gène APOE epsilon 4 (un facteur de risque génétique de la maladie d’Alzheimer) traitées par la nilvadipine, et un déclin cognitif chez les personnes non traitées.  Une étude randomisée et contrôlée à grande échelle (cinq cents personnes atteintes de maladie d’Alzheimer légère à modérée) va tester l’efficacité et la sécurité d’un traitement de dix-huit mois par la nilvadipine. Cet essai clinique de phase III (NILVAD), mené dans neuf pays, bénéficie d’un soutien de six millions d’euros du septième programme cadre de la commission européenne.

Dementia in Europe, juin 2012. Kennelly S et al. Apolipoprotein E genotype-specific short-term cognitive benefits of treatment with the antihypertensive nilvadipine in Alzheimer's patients-an open-label trial. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27(4):415-422. Avril 2012.

Recherche pharmaceutique en Europe : PharmaCog (2)

En Europe, 7.3 millions de personnes vivent avec une démence, a rappelé la députée française Elisabeth Morin-Chartier devant le Parlement européen. Elisabetta Vaudano, responsable scientifique de l’initiative sur les médicaments innovants de la Commission européenne a rappelé le coût sociétal de la démence, et le manque de traitements : la dernière autorisation de mise sur le marché, pour la mémantine en 2003, date de presque une décennie. Les financements et la coordination de la recherche sur la démence restant fragmentés à l’heure actuelle, l’initiative sur les médicaments innovants (IMI) résulte d’un partenariat public-privé, prévoyant un budget total de deux milliards d’euros, financé à parts égales entre le secteur public (représenté par la Commission européenne) et le secteur privé (représenté par l’industrie pharmaceutique). L’initiative finance aujourd’hui trente projets, dont PharmaCog, qui vise à « prédire les propriétés sur la cognition de nouveaux candidats-médicaments pour les maladies neurodégénératives au stade précoce de développement clinique ».

Lancé en 2010, ce projetpoursuit cinq objectifs : développer et valiser des modèles pré-cliniques et cliniques ayant une plus grande capacité prédictive, pour accélérer la découverte de nouvelles molécule thérapeutiques ; développer et valider des marqueurs de pharmacodynamique pour choisir le dosage du médicament ; identifier et valider des marqueurs de progression de la maladie et la typologie des patients ; obtenir l’acceptation des marqueurs par les industriels et les autorités de régulation ; développer un réseau d’experts en technologies pouvant être appliquées de l’animal à l’homme. Trente-deux partenaires de dix Etats-membres (académiques, industriels, petites entreprises innovantes, Agence européenne du médicament et Alzheimer Europe) sont impliqués dans le projet.

Dementia in Europe, juin 2012.

Médicaments spécifiques : comment les prescrire ? (2)

La Haute autorité de santé (HAS) a récemment souligné l’importance d’une approche pluridisciplinaire en validant la poursuite de la prescription des traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer, au-delà d’un an, sous réserve que la décision soit prise lors d’une concertation pluridisciplinaire en présence notamment du médecin traitant. Une étude randomisée en cours, menée dans quatre-vingt-neuf établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), huit centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR) et vingt-six consultations mémoire (étude IDEM), montre d’une part l’intérêt que les médecins coordonnateurs et les médecins experts des CMRR et des centres mémoire portent à la démarche,  mais d’autre part les limites organisationnelles pour les médecins généralistes : seuls 3% se sont rendus aux réunions de concertation pluridisciplinaire. 

Rolland Y et al. Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de repérage de la maladie d’Alzheimer : données de l’étude IDEM. Revue de Gériatrie 2012 ; 37(6) : 395-401.

Médicaments spécifiques : comment sont-ils prescrits ? (2)

Une étude coordonnée par le Professeur Philippe Robert, du centre mémoire de ressources et de recherches du CHU de Nice, s’appuyant sur les données de cent quatre-vingt-douze mille consultations de la Banque nationale Alzheimer recueillies par les centres mémoire français, montre qu’un diagnostic de maladie d’Alzheimer a été posé chez 29.9% des patients. Lorsqu’un traitement médicamenteux a été prescrit, il s’agissait d’un médicament spécifique de la maladie d’Alzheimer dans 76.9% des cas (un inhibiteur de l’acétylcholinestérase en monothérapie dans 48.2% des cas, la mémantine en monothérapie dans 14.2% des cas et une bithérapie dans 14.4% des cas). Le traitement prescrit était conforme aux recommandations de pratique clinique de 2008 dans 79.3% des cas. Les prescriptions non-conformes, pour un patient sur cinq, sont associées à une situation sévère de déclin cognitif, chez des patients traités plus fréquemment par des antidépresseurs, des anxiolytiques ou des antipsychotiques.

Tifratene K et al. Use of drug treatments for Alzheimer's disease in France: a study on a national level based on the National Alzheimer's Data Bank (Banque Nationale Alzheimer). Pharmacoepidemiol Drug Safety, 20 juin 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22718684.

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