Efficacité des traitements symptomatiques : qu’en disent les centres mémoire français ?

« Les bénéfices thérapeutiques des traitements disposant de l’autorisation de mise sur le marché depuis plus de quinze ans dans la maladie d’Alzheimer, qu’il s’agisse des anticholinestérasiques et/ou de la mémantine, sont modestes mais réels, confirmés par les études en double aveugle contre placebo ou par la comparaison avec l’évolution naturelle de la maladie », écrivent Caroline Hommet, du centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) du CHRU de Tours, et ses collègues. Leur efficacité a été mesurée sur quatre dimensions de la maladie : la cognition, les activités de vie quotidienne, les troubles de l’humeur et du comportement, et l’impression globale de changement. Les auteurs présentent les conditions dans lesquelles ces traitements symptomatiques sont prescrits en France au travers d’une enquête de la Fédération nationale des CMRR, et examinent les données actuellement disponibles concernant leur efficacité, leur tolérance, leur impact médico-économique, ainsi que les positions des autorités sanitaires sur les conditions de leur prescription, dans les autres pays européens. » L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), « après hésitation, a accepté d’entendre ce témoignage », écrivent Gilles Berrut et Christian Derouesné, rédacteurs en chef de la revue Gériatrie Psychologie Neuropsychiatrie du vieillissement.

Berrut G et Derouesné C. Traitement de la maladie d’Alzheimer : quand la pratique et l’évidence doivent dialoguer.  Gériatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2016 ; 14(3) : 274-286. Septembre 2016. www.jle.com. Hommet C et al. Les traitements symptomatiques dans la maladie d’Alzheimer en 2016 : à partir des Centres mémoire ressources recherche (CMRR) en France. Gériatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2016 ; 14(3) : 274-286. Septembre 2016. www.jle.com/fr/revues/gpn/e-docs/les_traitements_symptomatiques_dans_la_maladie_dalzheimer_en_2016_a_partir_des_centres_memoire_ressources_recherche_cmrr_en_france_308090/article.phtml.

Efficacité des traitements symptomatiques : qu’en dit la commission de la Transparence ?

Le Pr Olivier Saint-Jean, chef de service de gériatrie à l’Hôpital européen Georges-Pompidou, membre de la commission de la Transparence à la Haute Autorité de santé, précise : l’efficacité des quatre médicaments à visée symptomatique (Ebixa, Aricept, Exelon, Reminyl) « est au mieux minime, elle n’atteint pas en tout cas le seuil de pertinence clinique, et cela dans des études dont la durée n’a pas dépassé six mois. De plus, la population qui y était étudiée n’était pas représentative de la population atteinte de la maladie d’Alzheimer : l’âge moyen était de soixante-quinze ans et les personnes atteintes de maladies associées étaient éliminées. Bref, la population était biaisée. Enfin, la commission remarque qu’elle n’a aucune mesure de l’impact de ces médicaments au long cours. Cela ne permet pas de savoir s’ils changent le destin des malades, en termes d’autonomie, de qualité de vie, ou de pouvoir choisir de rester à domicile. Les seuls effets observés l’ont été à partir d’une échelle de mesure des fonctions intellectuelles peu pertinente, et même sur cette échelle le seuil minimum n’a pas été atteint. Donc, l’efficacité est au mieux extrêmement marginale, à court terme. Les données de tolérance pointent des effets indésirables importants, notamment digestifs fréquents, cardio-vasculaires (potentiellement graves bien que peu fréquents), mais aussi des symptômes psychiques comme des cauchemars, des crises d’angoisse et, enfin, d’autres effets variés comme des crampes, des rhinites, pas forcément graves mais qui empoisonnent la vie quotidienne des malades. La conclusion de la commission de la Transparence est donc que le rapport bénéfice-risques n’est pas favorable à ces quatre médicaments. Insuffisant pour qu’ils soient considérés comme utiles. Nous émettons un avis défavorable. La conséquence est qu’ils doivent être retirés de la liste des médicaments remboursables. »

Rapport mondial Alzheimer 2016 : « les soins spécialisés sont un obstacle au progrès »

L’Observatoire mondial du vieillissement, des soins et de l’accompagnement de la démence (Global Observatory for Ageing and Dementia Care), est une unité de recherche internationale, pilotée par le Pr Martin Prince et ses collègues, du King’s College de Londres, et de l’unité de recherche sur les services à la personne (PSSRU), de la London School of Economics and Political Science (Royaume-Uni). Cette recherche est financée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et Alzheimer’s disease International (ADI), qui fédère les associations Alzheimer nationales. Le rapport 2016 déclare que « les soins spécialisés sont un obstacle au progrès. Une implication plus grande de professionnels de médecine générale et services infirmiers peut débloquer la capacité à répondre à la demande croissante de soins pour la démence, et pourrait réduire jusqu’à 40% le coût de prise en charge par personne. Ces services non spécialisés (soins primaires) doivent être renforcés et soutenus pour remplir ce rôle, via des spécialistes apportant conseil et soutien. »

Global Observatory for Ageing and Dementia Care. World Alzheimer Report 2016, Improving healthcare for people living with dementia: Coverage, quality and costs now and in the future. 20 septembre 2016. 130 p.

www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2016.pdf (texte intégral).

Rapport mondial Alzheimer 2016 : quelle recherche en organisation des soins ?

Le rapport appelle à un changement radical dans l’organisation des soins : des protocoles de soins standardisés, une approche structurée et organisée de coordination, mobilisation des ressources et délivrance des soins, sont maintenant une composante commune de la prise en charge des maladies chroniques. Des gestionnaires de cas facilitent la coordination et l’intégration des soins, et aident à s’assurer que les services sont à la fois centrés sur la personne et efficients. L’objectif doit être la qualité de vie des personnes malades et de leurs aidants, avec un suivi explicite des processus et des résultats. » « Nous devons suivre les résultats, pour que les personnes malades et leurs partenaires de soins soient mieux informés de la qualité des soins et de l’accompagnement. »

Les améliorations du système représenteraient 0.5% de la dépense totale de soins en 2030. Une volonté politique forte est nécessaire pour que les choses changent. « Nous avons dix à quinze ans pour le faire avant l’arrivée de nouveaux traitements », estime le Pr Martin Prince, directeur de l’Observatoire. Les axes de recherche à privilégier sont l’évaluation du coût et de l’efficacité de la gestion de cas ; la réduction des hospitalisations évitables, la diminution des durées de séjour et la réduction des effets iatrogènes de l’hospitalisation ; l’étude des bénéfices et des effets indésirables des directives anticipées ; une approche palliative de la fin de vie ; des essais cliniques pour savoir quels éléments de la prise en soins peuvent être transférés de façon sûre à des services non spécialisés. »

Global Observatory for Ageing and Dementia Care. World Alzheimer Report 2016, Improving healthcare for people living with dementia: Coverage, quality and costs now and in the future. 20 septembre 2016. 130 p.

www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2016.pdf (texte intégral).

Traitement des troubles du comportement par les antipsychotiques (1)

Malgré les recommandations de différentes agences nationales, les antipsychotiques restent utilisés pour traiter les « comportements perturbateurs » associés à la maladie d'Alzheimer et aux maladies apparentées : psychose, agitation et agressivité. La stratégie nationale britannique pour la démence par des médicaments antipsychotiques avait recommandé de réduire leur prescription et de privilégier une approche non médicamenteuse en première intention. Quatre ans plus tard, une étude coordonnée par l’École des sciences de la santé de la City University de Londres, menée auprès de trente-deux mille résidents de six cents maisons de retraite, ne montre aucun changement significatif dans les habitudes de prescription de ces médicaments. Si le dépassement de dosage maximum n’est observé que dans 1.3% des cas, la durée de prescription est excessive dans 69.7% des cas.

Szczepura A et al. Antipsychotic prescribing in care homes before and after launch of a national dementia strategy: an observational study in English institutions over a 4-year period. BMJ Open 2016; 6: e009882. http://bmjopen.bmj.com/content/6/9/e009882.long (texte intégral).

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