Prévention cardiovasculaire : quels effets ?

L’étude néerlandaise PreDIVA (prevention of dementia by intensive vascular care), coordonnée par le neurologue Willem van Gool du centremédical académique d’Amsterdam, est l’une des grandes études d’intervention sur la prévention de la démence actuellement menées dans le monde. Elle vise à évaluer si une intervention multi-domaines ciblée sur le risque cardio-vasculaire, menée par des infirmières en centres de santé, peut réduire le risque de survenue de la démence à long terme. Trois mille cinq cents personnes âgées de soixante-dix à soixante-dix-huit ans ont été recrutées dans vingt-six centres, et suivies pendant six ans. 6.5% des participants ont développé une démence dans le groupe d’intervention et 7% dans le groupe témoin. Le score de dépendance est resté inchangé. Conclusion : l’intervention n’a démontré aucun effet, ni sur l’incidence de la démence, toutes causes confondues, ni sur la perte d’autonomie, dans une population non sélectionnée. Pour les chercheurs, « cette absence d’effet peut avoir été causée par un profil de risque peu élevé à l’inclusion et une prise en charge de haute qualité du risque cardiovasculaire dans le groupe témoin. À l’avenir, l’effet de ces interventions devra être testé en sélectionnant la population cible.

Moll van Charante EP et al. Effectiveness of a 6-year multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2016 ; 388 (10046), 20 août 2016.

Fragilité cognitive : un concept majeur

« La cognition de la personne âgée est un élément fondamental à prendre en considération dans le syndrome de fragilité », écrivent le Pr Pierre Krolak-Salmon, responsable du centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) de Lyon, et ses collègues, dans le nouveau Livre blanc de l’Association internationale de gériatrie et de gérontologie et de la Société française de gériatrie et de gérontologie. « La perte de réserve cognitive est multifactorielle, à la fois d’origine physiologique, psychologique et organique. La fragilité cognitive est un concept majeur permettant d’expliquer les modèles de la confusion et du raccourcissement des phases asymptomatiques des pathologies cognitives, ainsi que la place des cofacteurs venant décompenser un statut cognitif et fonctionnel. C’est dans ce contexte que les démarches de prévention primaire ou secondaire de la dégradation cognitivo-comportementale et fonctionnelle de la personne âgée peuvent être individualisées et optimisées. »

Krolak-Salmon P et al. La fragilité cognitive de la personne âgée. In : International Association of Geriatrics and Gerontology – Société française de gériatrie et gérontologie.  Octobre 2016. Repérage et maintien de l’autonomie des personnes âgées fragiles. Livre blanc. p 132-134. http://garn-network.org/documents/WHITEBOOKONFRAILTY-frenchversion_001.pdf (texte intégral).

La confusion : marqueur de fragilité cognitive

« Le syndrome confusionnel est associé à un risque accru de développer des signes permanents de maladie neurodégénérative ou neurovasculaire dans un avenir proche », souligne le Pr Pierre Krolak-Salmon. « Cela fait référence à la période pré-démentielle de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées (trouble cognitif subjectif, déficit cognitif léger), lorsqu’une vulnérabilité cognitive s’installe insidieusement, que le patient est asymptomatique en situation habituelle, mais est mis en danger en cas de stress physique ou psychologique. La confusion survenant à l’occasion d’un facteur déclenchant a priori bénin peut être un témoin de fragilité cognitive. La iatrogénie joue ici un rôle majeur, notamment à l’occasion d’une anesthésie générale ou via certains effets spécifiques, comme la charge anticholinergique, parfois cachée dans l’ordonnance d’un sujet âgé polypathologique. Il représente un signe d’alerte devant conduire à une démarche diagnostique à distance de l’épisode, permettant de repérer les signes parfois frustes d’une pathologie neurodégénérative ou neurovasculaire en phase précoce. »

Krolak-Salmon P et al. La fragilité cognitive de la personne âgée. In : International Association of Geriatrics and Gerontology – Société française de gériatrie et gérontologie.  Octobre 2016. Repérage et maintien de l’autonomie des personnes âgées fragiles. Livre blanc. P 132-134. http://garn-network.org/documents/WHITEBOOKONFRAILTY-frenchversion_001.pdf(texte intégral).

Décisions cliniques courantes : quel impact sur la prévention du déclin cognitif et de la démence ?

La Fondation pour la recherche sur la découverte de médicaments pour la maladie d’Alzheimer (Alzheimer Drug Discovery Foundation), qui co-finance 20% des essais cliniques actuels dans dix-huit pays, annonce qu’elle ne soutient plus les approches ciblant la protéine amyloïde et montre un « intérêt limité » pour les programmes concernant les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine et rivastigmine). En ce qui concerne la prévention, elle rappelle que « des maladies fréquentes telles que le diabète, l’hypertension et la fibrillation auriculaire sont des facteurs de risque probables de démence, ce qui suggère que leurs traitements pourraient influencer le risque et la vitesse du déclin cognitif et fonctionnel. De plus, les traitements ou les médicaments spécifiques pourraient affecter la santé cérébrale à long terme, via des mécanismes indépendants de leur indication princeps :  ainsi la chirurgie, les benzodiazépines et les anticholinergiques peuvent accélérer, voire augmenter le risque de démence. En d’autres termes, le déclin cognitif et fonctionnel chez ces personnes vulnérables peut être influencé par le choix des traitements d’autres maladies. La recherche sur le sujet est quasi inexistante. » La Fondation a réuni un groupe expert pour dresser une revue des connaissances disponibles.

www.alzdiscovery.org/research-and-grants/priorities, 20 octobre 2016. Dacks PA et al. A call for comparative effectiveness research to learn whether routine clinical care decisions can protect from dementia and cognitive decline. Alz Res Therapy, 20 août 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4992192/pdf/13195_2016_Article_200.pdf (texte intégral).

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