La perte d’autonomie évitable : le concept de fragilité (1)

Andrew Clegg, John Young (Université de Leeds, Royaume-Uni), Steve Iliffe (University College de Londres), Marcel Olde Rikkert (centre médical de Nimègue, Pays-Bas) et Kenneth Rockwood (Université Dalhousie, Canada) écrivent dans The Lancet : « la fragilité est l’expression la plus problématique du vieillissement de la population. C’est un état de vulnérabilité caractérisé par un retour médiocre à l’homéostasie [selon Claude Bernard, capacité que peut avoir un système quelconque (ouvert ou fermé) à conserver son équilibre de fonctionnement en dépit des contraintes qui lui sont extérieures] après un événement stressant ; c’est une conséquence d’un déclin cumulé de nombreux systèmes physiologiques tout au cours de la vie. Ce déclin cumulé vide les réserves homéostatiques jusqu’à ce que des événements stressants mineurs déclenchent des changements disproportionnés de l’état de santé. Des études de référence ont permis de développer des modèles validés de la fragilité, et des études épidémiologiques utilisant ces modèles montrent une association entre la fragilité et des événements de santé indésirables.  Nous devons développer des méthodes plus efficaces pour détecter la fragilité et mesurer sa sévérité en pratique clinique de routine, et particulièrement en médecine générale. Un tel progrès permettrait d’apprendre comment sélectionner de façon pertinente les personnes relevant ou non d’actes invasifs ou de médicaments, et pourrait conduire à changer la prise en charge des personnes âgées vers des soins orientés vers un but.

Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet, 8 février 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395245.

La perte d’autonomie évitable : le concept de fragilité (2)

Le rapport Aquino relève que « la cible essentielle de la perte d’autonomie évitable est représentée par la fragilité. Le mot "fragilité", qui correspond à un concept médical, est aussi utilisé par les professionnels de l’action sociale. Il est nécessaire de clarifier son usage. Le repérage des facteurs de fragilité et / ou de vulnérabilité doit permettre de promouvoir l’autonomie des personnes en réduisant le risque de dépendance par une intervention ciblée et adaptée. Elle impose le développement d’une politique coordonnée impliquant l’ensemble des professionnels ». Selon John Campbell et David Buchner », poursuit le rapport Aquino, « la fragilité correspond à une réduction multi-systémique des aptitudes physiologiques limitant les capacités d’adaptation au stress ou au changement d’environnement, mais aussi à une vulnérabilité liée à une diminution des réserves physiologiques propres de l’individu. Linda Fried définit la fragilité sur la base de cinq critères : faiblesse musculaire, asthénie, activité physique réduite, lenteur de la marche et perte de poids involontaire au cours de la dernière année. Les personnes qui présentent au moins trois de ces caractéristiques sont qualifiées de fragiles, tandis que l’on considère comme pré-fragiles celles qui ne présentent qu’une ou deux de ces caractéristiques. La notion de réversibilité est limitée aux stades de pré-fragilité et de fragilité. Une autre présentation de la fragilité est celle de Kenneth Rockwood, qui décrit un score de fragilité en sept points, comprenant des éléments neuropsychiques, absents dans le score de Fried ». Le rapport Aquino rappelle que « la fragilité est potentialisée par une vulnérabilité sociale. Selon le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Credoc), elle s’exprime par les situations suivantes : ne pas recevoir ni rendre de visites, se sentir souvent seul, éprouver des difficultés dans au moins un geste de la vie quotidienne, utiliser une canne, éprouver des difficultés pour se déplacer, estimer que son état de santé s’est dégradé au cours des douze derniers mois, peur de faire un malaise ».

Aquino JP, Gohet P, Mounier C. Comité « Avancée en âge, prévention et qualité de vie ». Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société. Premier ministre ; ministère des Affaires sociales et de la santé ; ministère des Personnes âgées et de l'autonomie. 132 p. Paris : Documentation française. Mars 2013. www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/134000175/0000.pdf (texte intégral).

La perte d’autonomie évitable : le concept de fragilité (3)

« Malgré des contours encore flous », précise le rapport Aquino, « ce concept est important et déterminant dans le champ de la prévention de la perte d’autonomie. En effet, cette notion agrège un ensemble de déterminants (médicaux, sociaux, environnementaux) dont certains sont réversibles. La fragilité est un enjeu de santé publique par excellence, compte tenu de sa prévalence chez les personnes âgées. Pour réussir à prévenir la perte d’autonomie chez les personnes âgées fragiles, il faut prendre en compte les points suivants : susciter une prise de conscience de la part des personnes âgées elles-mêmes et des professionnels ; former les acteurs du secteur sanitaire, médico-social et social au repérage de la fragilité ; élaborer et diffuser de façon structurée des outils d’évaluation multidimensionnels et de suivi ; harmoniser les pratiques ; disposer d’un langage commun et de référentiels scientifiquement validés, mais surtout « appropriables » par les acteurs de première ligne, à tout niveau d’intervention : médecins généralistes, professionnels des coordinations et des réseaux, acteurs sociaux ; définir des protocoles d’intervention ciblés au sein de plateformes d’évaluation et de prise en charge de la fragilité (hôpital de jour, soins de suite et réadaptation ou autres dispositifs adaptés). Dans ce cadre, l’expérimentation en cours au gérontopôle de Toulouse sera évaluée ; suivre et évaluer les mesures mises en place. Si cette cible est prioritaire, comme le confirme la littérature, elle ne doit pas faire oublier les autres leviers contribuant à la préservation de l’autonomie et à la prévention de la perte d’autonomie. Il s’agit de mesures organisationnelles mises ou à mettre en place à domicile, en établissements de santé et en institutions. La promotion de la bientraitance et la formation des professionnels sont des axes transversaux contributifs ».

Aquino JP, Gohet P, Mounier C. Comité « Avancée en âge, prévention et qualité de vie ». Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société. Premier ministre ; ministère des Affaires sociales et de la santé ; ministère des Personnes âgées et de l'autonomie. 132 p. Paris : Documentation française. Mars 2013. www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/134000175/0000.pdf (texte intégral).

La démence, un syndrome gériatrique

En octobre 2012, dans la prestigieuse revue médicale The Lancet, Carol Brayne et Daniel Davis, du département de santé publique de l’Université de Cambridge (Royaume-Uni), avaient dénoncé « les visions parallèles en tunnel de l’essentiel de la recherche sur la démence » et « un manque troublant de curiosité scientifique collective, accompagnée d’un consensus absurde » (nonsensus consensus). À la suite de ces critiques, Timo Strandberg, du département de médecine de l’Université d’Helsinki (Finlande) et Desmond O’Neill, du centre du vieillissement, des neurosciences et des humanités du Trinity College de Dublin (République d’Irlande), tous deux membres du Conseil exécutif de la Société européenne de médecine gériatrique, proposent de reconsidérer radicalement le problème de santé publique en considérant la démence comme un syndrome gériatrique qui devrait être prévenu autant que possible par une intervention précoce. « Il est de plus en plus apparent que la démence clinique à un âge avancé, même si on l’appelle souvent de façon trop enthousiaste "maladie d’Alzheimer", est un syndrome gériatrique dont les causes multiples comprennent la neurodégénérescence, les troubles de la circulation cérébrale et de nombreux autres facteurs. Cette diversité complique la recherche de traitements mono-cibles, mais ouvre la voie à des approches innovantes de prévention et de traitement. Cela explique aussi la supériorité marquée des interventions à composantes multiples dans les essais thérapeutiques. L’approche de la médecine gériatrique conduit à inclure dans les essais cliniques des personnes d’âge, de fragilité et de forme physique comparables aux personnes qui recevront le traitement en pratique. La conception d’essais multi-domaines dans la démence, chez des personnes majoritairement plus âgées et plus fragiles sera clairement plus difficile que des essais d’interventions simples chez des personnes plus jeunes et en meilleure forme physique, mais n’est pas une tâche insurmontable ; l’impératif moral et scientifique est fort.

Strandberg TE et O’Neill D. Dementia-a geriatric syndrome. Lancet 2013 ; 381(9866): 533-534. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415299. Brayne C et Davis D. Making Alzheimer's and dementia research fit for populations. Lancet 2012; 380(9851):1441-1443. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23084456.

Démence et fragilité

Une analyse secondaire des données de la cohorte OPTIMA (Oxford Project To Investigate Memory and Aging), menée par Darryl Rolfson, du département de médecine de l’Université de l’Alberta (Canada), en collaboration avec les Universités d’Oxford (Royaume-Uni) et de Dalhousie (Canada), portant sur cent soixante personnes âgées suivies au moins pendant trois ans, montre que la vitesse neurocognitive diminue lorsque la fragilité augmente.

Rolfson DB et al. An assessment of neurocognitive speed in relation to frailty. Age Ageing 2013; 42(2):191-196. 7 janvier 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296141.

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