Troubles du comportement : les aidants en parlent-ils à leur généraliste ?

Quel est le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des troubles du comportement associés à la démence ? Encore faut-il qu'il en ait connaissance. L'école de travail social de Pittsburgh (Pennsylvanie, Etats-Unis) a réalisé, auprès de vingt-cinq couples aidants-aidés, une double évaluation : une évaluation indépendante, quatre semaines avant une visite chez le médecin traitant, et une analyse de la discussion au cours de cette visite. 80% des aidants font état d'un comportement perturbateur (disruptive behavior) lors de l'évaluation indépendante, mais seuls 23% en discutent avec leur médecin.

Am J Alzheimers Dis Other Demen. Hunsaker AE et al. Discussing dementia-related behaviors during medical visits for people with Alzheimer's disease. Mai 2010.

Du déficit subjectif de mémoire à la maladie d'Alzheimer : quel risque de progression ?

La clinique de psychiatrie et psychothérapie de l'Université de Leipzig (Allemagne) publie une revue systématique des indicateurs fiables de changement (RCI-reliable change indices) au cours du temps, et propose un résumé des scores RCI pour plusieurs tests neuropsychologiques. Les auteurs estiment qu'une standardisation est nécessaire pour de nombreux tests. Le blog mythe-alzheimer.over-blog.com estime que le concept de déficit cognitif léger, en tant que catégorie diagnostique, prédictrice de démence, est très peu valide, et devrait être abandonné au profit d'une approche envisageant les difficultés cognitives plus ou moins importantes et plus ou moins évolutives, liées à l'âge, comme un continuum et comme étant déterminées par de très nombreux facteurs.

Dement Geriatr Cogn Disord. Stein J et al. The assessment of changes in cognitive functioning : reliable change indices for neuropsychological instruments in the elderly-a systematic review. 7 avril 2010. mythe-alzheimer.over-blog.com, 17 mai 2010.

Hormone parathyroïdienne : un marqueur prédictif du déclin cognitif ?

Une étude randomisée du service de médecine interne de l'hôpital universitaire d'Helsinki (Finlande), portant sur une cohorte de cinq cent quatorze personnes âgées de soixante-quinze à quatre-vingt-cinq ans, suivies prospectivement pendant dix ans, montre qu'un niveau élevé d'hormone parathyroïdienne (PTH) est associé à un risque deux fois plus élevé de déclin cognitif supérieur à quatre points sur l'échelle MMSE (mini-mental state examination) et à un risque trois fois plus élevé sur l'échelle CDR (clinical dementia rating) lors de la première année de suivi. Le risque demeure élevé quels que soient l'âge, le sexe, la capacité cognitive à l'inclusion, le taux de calcium sérique, la créatinine (marqueur de la capacité d'élimination du rein et de la masse musculaire) et du génotype de susceptibilité à la maladie d'Alzheimer APOE4. Un niveau élevé de PTH constitue un facteur prédictif du déclin cognitif à cinq ans en population âgée générale, mais cette association disparaît après dix ans de suivi. Le rôle de la déficience en vitamine D, la cause la plus commune d'élévation du taux d'hormone parathyroïdienne chez la personne âgée, doit être précisé.
Quels peuvent être les mécanismes biologiques impliqués ? En France, le dysfonctionnement de la thyroïde a été exploré, chez le rat, par l'équipe de Valérie Enderlin de l'unité de nutrition et neurosciences des Universités de Bordeaux. Un hypothyroïdisme chez le rat adulte s'accompagne, dans l'hippocampe, d'une réduction de 90% de l'activité alpha-sécrétase, qui dégrade le précurseur de la protéine bêta-amyloïde. Cela a pour effet d'accroître la vulnérabilité à la formation de plaques amyloïdes.

Aging Clin Exp Res. Björkman MP et al. Does elevated parathyroid hormone concentration predict cognitive decline in older people? Avril 2010. J Neuroendocrinol. Ghenimi Rahab N et al. Adult-onset hypothyroidism induces the amyloidogenic pathway of APP processing in the rat hippocampus. 9 avril 2010.

Prise en charge de la maladie d'Alzheimer : variations européennes

La présentation et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer en Europe est variable, ce qui reflète vraisemblablement des différences culturelles et de politiques de santé. L'étude européenne ICTUS, menée par le service de psychiatrie gériatrique de la Faculté de médecine de Mannheim, l'Université de Heidelberg (Allemagne) et le gérontopôle du CHU de Toulouse, a mesuré les variations de prise en charge médicale et psychosociale de mille quatre cents personnes atteintes d'une forme légère à modérée de la maladie d'Alzheimer, dans quatre régions géographiques (classification OMS). C'est en Europe du Nord que la sévérité de la démence est la plus légère (score MMSE 21.6 ± 3.7), que la prescription de médicaments psychotropes est la plus faible (24.3%) et que la santé est la meilleure. C'est en Europe de l'Ouest que le diagnostic est porté le plus tôt (0.5 ± 0.9 mois), que le niveau de soins et d'accompagnement professionnels (formal care) est le plus élevé (45%) et que les médicaments symptomatiques spécifiques de la démence sont prescrits le plus souvent (60.4%). Dans les pays d'Europe du Sud, le niveau d'éducation est faible (5.6 ans), le déclin cognitif plus sévère (MMSE 19.8), la prescription de médicaments spécifiques faible (37.6%), la cohabitation avec les aidants plus fréquente (74.4%) et le fardeau de l'aidant élevé (22.6 ± 15.2). En Europe de l'Est, la prescription de psychotropes est plus élevée (68.6%) les aidants sont moins souvent l'épouse ou les enfants (18.6%), le fardeau de l'aidant est le plus faible (18.7 ± 12.4), l'accompagnement informel est la règle (95.7%) et les co-morbidités plus fréquentes que dans les autres régions européennes.

J Alzheimers Dis. Hausner L et al. Regional variations on the presentation of Alzheimer's Memory Clinics within Europe. 22 avril 2010.

Prévention : l'état de la science

Les laboratoires nationaux de la santé américains (NIH, National Institutes of Health) ont réuni un groupe d'experts (médecine préventive, gériatrie, médecine interne, neurologie, neurochirurgie, psychiatre, santé mentale, nutrition humaine, pharmacologie, médecine génétique, sciences infirmières, économie de la santé, recherche en organisation des services de santé, aidants familiaux), présidé par Martha Daviglus, professeur de médecine préventive à l'Université Northwestern de Chicago (Etats-Unis), pour faire la synthèse de ce qui est connu et de ce qui ne l'est pas en terme de prévention de la maladie d'Alzheimer et du déclin cognitif. Quel est l'état de la science après vingt ans de recherche ? Le déclin cognitif et la maladie d'Alzheimer sont des sources majeures de morbidité et de mortalité dans le monde entier, faisant peser un fardeau important non seulement sur les personnes malades, mais aussi sur leurs aidants et sur la société en général. Selon le groupe d'experts, l'association de facteurs de risque modifiables avec le déclin cognitif ou la maladie d'Alzheimer n'implique pas de lien de cause à effet. Il n'existe pas de consensus sur des critères de diagnostic hautement fiables (highly reliable) pour le déclin cognitif, le déficit cognitif léger et la maladie d'Alzheimer, et les critères existants n'ont pas été uniformément appliqués. Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour étayer l'utilisation de médicaments ou de suppléments alimentaires pour prévenir la maladie d'Alzheimer. Cependant, des études supplémentaires en cours, portant notamment sur les médicaments antihypertenseurs, les acides gras oméga-3, l'activité physique et la stimulation cognitive peuvent apporter une meilleure connaissance sur les moyens de prévenir ou retarder le déclin cognitif et la maladie d'Alzheimer. Il est indispensable de mener de grandes études en population générale et des essais cliniques contrôlés et randomisés pour tester des stratégies permettant de maintenir la fonction cognitive chez des personnes à risque de déclin cognitif, d'identifier les facteurs susceptibles de retarder la survenue de la maladie d'Alzheimer chez les personnes à risque, ainsi que les facteurs susceptibles de ralentir la progression de la maladie d'Alzheimer chez les personnes déjà diagnostiquées.

NIH News, National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement. Preventing Alzheimer's Disease and Cognitive Decline. 26-28 avril 2010. www.cbsnews.com, 28 avril 2010.

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