Les lésions cérébrales typiques de la maladie d’Alzheimer ne suffisent pas pour entrainer une démence clinique

Le Professeur Jean-François Dartigues, neurologue au CHU de Bordeaux, rappelle que « les lésions cérébrales typiques de la maladie d’Alzheimer (dégénérescences neurofibrillaires et plaques envahissant le cortex cérébral) « ne suffisent pas pour entraîner une démence clinique dans un grand nombre de cas ». Dans deux études américaines, où des résultats anatomo-pathologiques étaient disponibles après autopsie, 59% et 71% des sujets ayant ce type de lésions « pures » ne présentaient pas de démence. La démence surviendrait surtout en cas de lésions mixtes, associant les lésions typiques de la maladie d’Alzheimer avec des lésions vasculaires ou des corps de Lewy corticaux. Chez le sujet âgé, la démence résulterait de l’accumulation progressive de lésions de différentes natures. Ces deux points confortent l’idée que le cerveau a des « réserves » de neurones et de connexions neuronales qu’il faut entretenir, et soulignent l’intérêt d’une action de prévention sur les facteurs de risque vasculaire, voire sur l’accumulation de corps de Lewy », explique Jean-François Dartigues.

Dartigues JF. Comment améliorer la prévention ? L’Essentiel Cerveau & Psycho 13 : 50-54. Février 2013. Schneider JA et al. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology 2007 ; 69(24): 2197-2204. 11 décembre 2007. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17568013. Sonnen JA et al. Pathological correlates of dementia in a longitudinal, population-based sample of aging. Ann Neurol 2007; 62(4): 406-413. Octobre 2007. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17879383.

Fiabilité du diagnostic (1)

Selon le Professeur Bruno Dubois, qui dirige le Centre des maladies cognitives et comportementales de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, poser un diagnostic précis et spécifique de la maladie d’Alzheimer est un enjeu majeur de santé publique : « même si l’on ne sait pas guérir la maladie d’Alzheimer, en faire un diagnostic précoce et aider les malades à conserver un tissu social en freine la progression ». « La maladie d’Alzheimer est- définie sur le plan clinique par l’association de troubles cognitifs et comportementaux caractérisant un syndrome démentiel », poursuit Bruno Dubois. « Jusqu’à il y a peu, on considérait que le diagnostic ne pouvait être porté avec certitude que lors d’un examen histologique du cerveau pratiqué post-mortem : on constate alors les lésions caractéristiques de la maladie, à savoir une perte de neurones, la présence de plaques séniles et de dégénérescences neurofibrillaires. En dehors des centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR) qui ont généralement les outils biologiques et de neuro-imagerie permettant d’utiliser les marqueurs spécifiques, le diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer reste un diagnostic de probabilité ». La mesure de l’hypométabolisme cérébral en tomographie par émission de positons (PET-scan) est « efficace pour distinguer les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer de celles atteintes de démence à corps de Lewy, lorsque l’imagerie inclut le cortex visuel associatif. En revanche, la méthode ne permet pas de distinguer parfaitement une maladie d’Alzheimer d’une démence fronto-temporale ou d’une démence vasculaire. La fiabilité diagnostique pour le stade prédémentiel de la maladie d’Alzheimer est de l’ordre de 75% à 84%. Cette fiabilité est notablement améliorée lorsque l’hypométabolisme est conforté par les résultats aux tests de mémoire », explique Bruno Dubois, qui rappelle que les nouveaux critères de diagnostic utilisant les biomarqueurs sont encore aujourd’hui réservés à la recherche.

Dubois B. Un diagnostic plus spécifique et précoce. L’Essentiel Cerveau & Psycho 13 : 50-54. Février 2013. Dubois B et al. Revising the definition of Alzheimer's disease: a new lexicon. Lancet Neurol 2010; 9(11):1118-1127. Novembre 2010.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20934914.

Fiabilité du diagnostic (2)

Clinton Wright et Alan Zonderman, du département de neurologie à l’Université de Miami (Etats-Unis), entendent souvent la question posée par leurs patients en consultation mémoire : « est-ce que je vais avoir la maladie d’Alzheimer ? » Cette « inquiétude Alzheimer » (dementia worry) est une source fréquente d’anxiété, similaire à la peur de développer un cancer. Si de nouveaux biomarqueurs pour détecter la protéine amyloïde ou la protéine tau en imagerie cérébrale ou dans le liquide céphalo-rachidien ont pu améliorer la prédiction de la probabilité de développer la maladie d’Alzheimer, ces méthodes ne sont pas sans risque et sont coûteuses. Pour les auteurs, il est important de mettre au point des mesures de détection peu coûteuses, non invasives, ayant une bonne sensibilité et une bonne spécificité.

Wright CB et Zonderman AB. What can memory tests predict about the aging brain? : The freedom to recall. Neurology, 6 mars 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23468540.

Fiabilité du diagnostic (3)

Une étude multicentrique internationale, menée par l’équipe du Professeur Pieter Visser du Centre Alzheimer du Limbourg à Maastricht (Pays-Bas), auprès de quatre cents personnes atteintes de déficit cognitif léger amnésique et deux cent vingt-six non amnésiques, vus en consultation mémoire et suivies en moyenne durant cinq ans, montre que les biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer (peptide amyloïde Abeta-42 et protéine tau totale dans le liquide céphalo-rachidien, volume de l’hippocampe et génotype APOE ε4) sont utiles pour prédire la survenue de la maladie d’Alzheimer à 2.5 ans : 38% des personnes ayant un déficit cognitif léger de type amnésique et 20% de celles ayant un déficit cognitif léger non amnésique à l’inclusion ont développé une démence. Toutefois, les biomarqueurs ne seraient pas suffisamment sensibles pour le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer chez les personnes atteintes de déficit cognitif léger de type non amnésique. Ces observations pourraient avoir des implications pour la mise en œuvre clinique des nouveaux critères diagnostiques réservés pour l’instant à la recherche.

Vos SJ et al. Prediction of Alzheimer disease in subjects with amnestic and nonamnestic MCI. Neurology, 27 février 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23446677.

Facteurs de risques liés à la fragilité : que voient les infirmières à domicile ?

En Irlande, une étude menée pendant neuf mois au Trinity College de Dublin auprès de cent vingt personnes âgées vues par des infirmières à domicile montrent une prévalence de 16.4% de troubles cognitifs suspectés, 20.2% de risque de malnutrition et 30.8% de risque de chute. 23.5% des personnes de la cohorte étaient dépendantes pour les activités de la vie quotidienne.

Ballard J et al. Prevalence of frailty-related risk factors in older adults seen by community nurses. J Adv Nurs 2013; 69(3):675-684. Mars 2013.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22715908.

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