Les biomarqueurs ont permis au diagnostic de « sortir de la préhistoire »

« Si elle n’a pas abouti à ce jour à un traitement, la recherche sur la maladie d’Alzheimer, de plus en plus médiatisée et financée, avance quant à elle à grands pas », écrit Léa Galanopoulo, de CNRS Le Journal. « Depuis 2007, la définition même de la maladie a été totalement bouleversée, grâce à l’instauration d’un cadre précis pour l’identifier. "Un nouveau monde s’est offert à nous, on est sorti de la préhistoire", résume le neurologue Bruno Dubois, responsable du Centre des maladies cognitives et comportementales à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Assistance publique-Hôpitaux de Paris) : "désormais, les critères cliniques sont bien définis. Par exemple, la maladie atteint l’hippocampe dès le début, provoquant un syndrome amnésique qui s’étend ensuite au cortex cérébral. Dorénavant, la maladie est définie par trois lésions majeures : la perte neuronale, l’accumulation de peptides bêta-amyloïdes (qui forment les plaques amyloïdes) et enfin l’agrégation des protéines tau, qui engendrent une dégénérescence neurofibrillaire. "Ce cadre moderne change tout !", s’enthousiasme le neurologue, précisant qu’avant cela, les faux diagnostics pouvaient atteindre 35%. » Ces signes, s’ils sont visibles, aident-ils à poser un diagnostic ? « Oui, et les innovations en la matière ont connu un réel tournant ces cinq dernières années, notamment avec l’arrivée des tests biologiques. Auparavant, l’établissement du diagnostic se faisait grâce à un faisceau d’indices : imagerie par résonance magnétique et tests cognitifs notamment. On donnait des résultats au doigt mouillé. L’objectif était surtout d’éliminer les autres pathologies, et ensuite on estimait une probabilité que ce soit la maladie d’Alzheimer », raconte Bruno Dubois. « Désormais, les médecins possèdent une preuve biologique du vivant des patients : les biomarqueurs, détectés grâce à une analyse du liquide céphalorachidien recueilli par ponction lombaire. Par exemple, chez une personne malade, on retrouve la protéine tau dans ce liquide à des taux anormalement élevés. Et à l’inverse, il devrait y avoir des peptides amyloïdes, mais on ne les observe pas dans la maladie d’Alzheimer, car ils restent enfermés dans les plaques amyloïdes, précise le neurobiologiste Luc Buée, directeur de recherche au centre de recherche Jean-Pierre-Aubert, à Lille. « Les biomarqueurs sont détectables à n’importe quel stade de la maladie, même lorsqu’elle est encore silencieuse. C’est un changement total de paradigme », assure Bruno Dubois. Seulement, détecter Alzheimer alors que les pertes de mémoire ou la confusion ne sont pas encore installées pose de réels problèmes éthiques, car aucun traitement curatif ne pourra être proposé au malade. « Les biomarqueurs doivent rester un complément diagnostique, lorsqu’il y a un doute, ou chez des personnes jeunes par exemple », prévient le neurologue.

Repérage : le rôle du médecin généraliste

« Le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer recouvre deux notions bien différentes, bien que parfois confondues (y compris par certains médecins) : le dépistage et le repérage », écrivent les Professeurs Pierre-Louis Druais, Jean-Yves Lereste et Laurent Letrilliart, du Collège de la médecine générale. « Le dépistage consiste à rechercher la maladie chez des patients qui n’ont aucune plainte. Le dépistage de la maladie d’Alzheimer n’est recommandé ni en France ni à l’étranger, pour des raisons éthiques liées à l’absence de test validé en médecine générale et de traitement ayant une balance bénéfices-risques favorable. Le repérage, qui est la démarche recommandée, consiste pour le médecin à évaluer les patients pour lesquels il existe une plainte de troubles de la mémoire de la part de celui-ci ou de son entourage, en réalisant une double évaluation: une expertise cognitive et une appréciation des activités de la vie quotidienne. Si la prévalence de la phase préclinique est inconnue et son évolution vers une démence encore mal identifiée, il est important d’expliquer le diagnostic aux phases de démence avec retentissement social. Annoncer en excès provoquera angoisses et difficultés alors que l’évolution n’est pas prévisible dans l’état actuel des connaissances. Annoncer en retard une démence avec retentissement social porte préjudice au patient et à son entourage et peut provoquer une perte de chance dans la prise en charge psycho sociale de la maladie. Cette prise en charge pourrait être efficace pour limiter l’évolution, même si cette information est parfois secondairement contredite. Ainsi, quand à la demande du patient ou des proches, une évaluation conduit à suspecter un syndrome démentiel, des examens complémentaires (cliniques, biologiques et d’imagerie) seront réalisés pour éliminer un diagnostic différentiel comme une dépression, une hypothyroïdie, une tumeur cérébrale… En l’absence de cause identifiée, le patient sera habituellement adressé dans un centre mémoire », où il bénéficiera d’une évaluation neuropsychologique approfondie. Cependant, même dans ces centres spécialisés, diagnostiquer la cause d’un syndrome démentiel est difficile et probabiliste, ce qui explique de fréquents diagnostics de maladie d’Alzheimer par excès (supérieurs à 17%). À l’inverse, il existe de nombreux cas de maladie d’Alzheimer asymptomatiques chez les patients âgés. »

Druais PL et al. Quel rôle du médecin généraliste face à la maladie d’Alzheimer ? Journal international de médecine, 4 février 2017. www.jim.fr/e-docs/quel_role_du_medecin_generaliste_face_a_la_maladie_dalzheimer__163576/document_edito.phtml(texte intégral).

Prise en charge avant la phase de démence : quelle pertinence ?

« Il n’existe pas de traitement validé de la phase pré clinique et de la phase de troubles cognitifs légers. Alors que la démarche diagnostique est complexe, la Haute Autorité de santé ne précise pas les critères de diagnostic des troubles cognitifs légers », rappelle le Collège de la médecine générale. « Cette imprécision amène à des prises en charges variables et à des bilans neuropsychologiques, parfois invasifs, alors qu’il n’existe actuellement aucun traitement curatif validé de ces troubles. L’hypothèse que le diagnostic des troubles cognitifs légers pourrait permettre aux médecins de préserver la qualité de vie du patient et de ses aidants et de circonscrire les situations de crise à venir devrait être évaluée par des projets de recherche. »

Druais PL et al. Quel rôle du médecin généraliste face à la maladie d’Alzheimer ? Journal international de médecine, 4 février 2017. www.jim.fr/e-docs/quel_role_du_medecin_generaliste_face_a_la_maladie_dalzheimer__163576/document_edito.phtml(texte intégral).

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