Vieillissement normal et maladie d’Alzheimer : des diagnostics concurrents

Claire Scodellaro, maître de conférences en sociologie à l’Université de Nancy 2, et Stéphanie Pin, responsable du pôle Populations et cycles de vie à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), proposent une revue critique de la littérature concernant les « relations ambiguës » entre vieillissement normal et maladie d’Alzheimer, deux « diagnostics concurrents », tant pour le grand public que pour les professionnels de santé. Pour les auteurs, « cette confusion, qui peut être interprétée comme un manque de médicalisation de la perte de mémoire au plan conceptuel, ne constitue pas nécessairement un obstacle à l’intervention médicale. La transformation de la démence sénile en maladie d’Alzheimer peut diminuer tout autant que renforcer la stigmatisation des personnes atteintes de cette maladie ».

Alison Abbott, correspondant européen de la revue Nature, propose un résumé des questionnements actuels sur le vieillissement normal et pathologique.

Scodellaro C et Pin S. The ambiguous relationships between aging and Alzheimer’s disease: A critical literature review. Dementia 2013; 12(1): 137-151. Janvier 2013.

http://dem.sagepub.com/content/early/2011/10/12/1471301211421230.abstract. Abbott A. The brain’s decline. Nature 2013; 492: S4-S5.  6 décembre 2013. www.nature.com/nature/journal/v492/n7427_supp/pdf/492S4a.pdf(texte intégral).

Activités instrumentales de la vie quotidienne et déficit cognitif léger

Une étude de l’équipe du Professeur Henry Brodaty, du centre d’études collaboratives sur la démence de l’Université de Nouvelle-Galles-du-Sud à Sydney (Australie), portant sur six cents personnes non atteintes de démence (62% cognitivement normales et 38% atteintes de déficit cognitif léger), montre que l’incapacité fonctionnelle à réaliser des activités instrumentales de la vie quotidienne à fort contenu cognitif est un facteur spécifique prédictif du déficit cognitif léger amnésique et pourrait être utilisé comme marqueur de diagnostic précoce.

Reppermund S et al. Impairment in instrumental activities of daily living with high cognitive demand is an early marker of mild cognitive impairment: the Sydney Memory and Ageing Study. Psychol Med, janvier 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23308393.

Des frontières en recomposition continue

« Les frontières et les contenus de ce qui constitue les domaines de prise en charge de la médecine sont en recomposition continue », écrit la Fondation Plan Alzheimer dans son dernier appel à projets de recherche en sciences humaines et sociales.  « Le vieillissement de la population, la montée des maladies chroniques mais aussi l’implication des malades et de leurs proches dans leurs modalités de prise en charge, ouvrent de nouveaux champs  d’intervention pour lesquels il n'y a pas encore, médicalement et socialement, de règles, de savoir-faire établis, voire parfois de connaissances médicales stabilisées ou disponibles ». C’est notamment le cas pour la prise en charge des personnes ayant perdu leur autonomie ou dans une large mesure les personnes atteintes d'une maladie d'Alzheimer et leur famille ». Une première question qui intéresse les sciences sociales reste celle des conditions d’obtention du diagnostic. Il s’agit maintenant de prendre en compte le bouleversement introduit dans les pratiques médicales par les visions différentes des uns et des autres sur le concept de diagnostic précoce, en l’absence d’intervention susceptible de modifier le déroulement organique de la maladie, mais face à  des possibilités de mieux adapter tôt l’environnement de la personne malade à sa condition évolutive ».

Imagerie amyloïde : recommandations d’usage

Aux Etats-Unis, le groupe de travail sur l’imagerie amyloïde, la Société de médecine nucléaire et d’imagerie moléculaire et l’Association Alzheimer américaine proposent un cadre pour l’usage approprié des critères individuels et des circonstances cliniques de bon usage de l’imagerie tomographique par émission de positons (PET-scan). Ces examens coûtent de trois mille à six mille dollars (2 235 à 4 470 euros). La découverte de protéine amyloïde dans le cerveau ne constitue pas en soi un diagnostic de la maladie d’Alzheimer, rappelle la recommandation. C’est seulement l’un des outils, à employer avec une information sur l’histoire du patient et un examen clinique. « L’imagerie amyloïde n’est pas pour tous les patients atteints de la maladie d’Alzheimer, ou ayant des problèmes de mémoire, ou encore pour les personnes en bonne santé, mais qui s’inquiètent. Les auteurs recommandent un usage sélectif et réellement limité à accroître la certitude d’un diagnostic en situation d’incertitude : dans ces cas, l’imagerie peut aider le médecin à décider du traitement à donner », explique Maria Carillo, vice-présidente de l’association Alzheimer, chargée des relations médicales et scientifiques et co-auteur de l’étude.

Johnson KA et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: A report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer's Association. Alzheimers Dement, 26 janvier  2013. pii: S1552-5260(13)00034-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23360977.

Sous-diagnostic des démences : quels freins à la participation des généralistes ?

« Les causes d’un éventuel sous-diagnostic des démences dans la population sont en partie connues et multiples. Elles sont liées aux difficultés de la reconnaissance de la maladie en raison de ses caractéristiques sémiologiques [ses signes et symptômes], à l’image de la maladie dans la population, à l’attitude des médecins face à la maladie, à leur manque de confiance dans les thérapeutiques et enfin, au manque de lien et de coordination entre le champ social et le champ sanitaire. De plus, il est nécessaire d’analyser maintenant les connaissances et les opinions des personnes malades, de leurs familles et de leurs aidants sur le concept, l’utilité et les risques d’un diagnostic précoce », écrit la Fondation Plan Alzheimer. « L’implication des médecins généralistes reste un point particulièrement méconnu qu’il est indispensable d’étudier : quelles sont leurs opinions, leurs connaissances et leurs pratiques sur le moment et la méthode du diagnostic, ainsi que sur les conséquences d’une probabilité positive ou négative d’évoluer de troubles discrets vers une perte progressive de l’autonomie, dans un délai quasi-impossible à préciser ? Quels sont les freins à l’implication des médecins généralistes dans ce débat et les modalités d’incitation à mettre en œuvre pour qu’ils y participent ? Un des défis pour les sciences sociales est de suivre, avec le moins de décalage possible, les effets et conséquences des progrès des connaissances scientifiques de la maladie, sur les représentations et les pratiques tant profanes que professionnelles », dans leurs manifestations organisationnelles, financières, individuelles et familiales ou sociales.

Fondation Plan Alzheimer, 14 janvier 2013. www.fondation-alzheimer.org/node/378.

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