Recommandations de la Haute autorité de santé : le généraliste, pilote de l’organisation des soins centrés sur le patient (1)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a actualisé sa recommandation « Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées » publiée en mars 2008 et retirée par la HAS en mai 2011, suite à un risque de conflit d’intérêt concernant les experts. La version révisée a été rédigée par un nouveau groupe de travail (médecins généralistes, neurologues, gériatres, psychiatres, infirmiers, France Alzheimer), réuni depuis septembre 2011, qui a tenu compte des évolutions récentes autour de la prise en charge de la maladie, notamment des nouvelles conclusions de la commission de la Transparence de la HAS sur les traitements médicamenteux, ainsi qu’une définition du parcours de soins des patients. Cette recommandation s’intègre aux mesures du plan Alzheimer 2008-2012. « Pour plus de lisibilité et une meilleure appropriation par les professionnels », indique la HAS, « cette nouvelle recommandation suit les étapes du parcours de soins du patient, depuis les premiers symptômes (troubles cognitifs) jusqu’à la prise en charge pluridisciplinaire nécessaire à un stade avancé de la maladie ».

Concernant le parcours de soins, « le médecin généraliste traitant est le pilote de l’organisation des soins centrée sur le patient. Il réalise l’évaluation initiale du patient présentant des troubles de la mémoire. Dans les cas où cette évaluation ne révèle pas d’altération des facultés de mémoire, de jugement, de compréhension, etc., il est recommandé au médecin généraliste traitant de proposer un suivi au patient, à six mois et à douze mois. En revanche, si une altération est avérée, le binôme médecin généraliste traitant/ spécialiste réalise les tests et examens nécessaires. Le médecin spécialiste pose le diagnostic de la maladie d’Alzheimer et l’annonce au patient. C’est ensuite le médecin généraliste traitant qui, après avoir échangé avec le patient et son entourage sur la bonne compréhension des enjeux du diagnostic, leur propose un plan de soin et d’aides. Assisté d’un professionnel formé (infirmière coordonnatrice de réseau de santé par exemple), le médecin généraliste traitant se chargera de mettre en œuvre les mesures d’accompagnement en lien étroit avec les aidants naturels, etc. ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge (texte intégral).

Recommandations de la Haute autorité de santé : le diagnostic (2)

Les nouvelles recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) précisent, en matière de détection et de diagnostic : « dans l’état actuel des connaissances et avec les moyens actuels du système de santé, le dépistage de la maladie d’Alzheimer ou apparentée n’est pas recommandé en population générale ». Concernant le diagnostic précoce, « une démarche diagnostique doit être proposée, et notamment en cas de troubles de la mémoire : aux personnes se plaignant de ressentir une modification récente de leur cognition ou de leur état psychique ; aux personnes chez lesquelles l’entourage remarque l’apparition ou l’aggravation de troubles cognitifs ou un changement psycho-comportemental non expliqué par une pathologie psychiatrique identifiée ; aux patients venant consulter ou étant hospitalisés pour un symptôme pouvant accompagner, révéler  ou provoquer un déclin cognitif : chute, syndrome confusionnel, accident vasculaire cérébral, etc. ; à l’entrée et en cours de séjour en structure d'hébergement. Le diagnostic précoce implique un accompagnement et une prise en charge.  La mise en place précoce de thérapeutiques, d’une prise en charge médico-sociale et d’un accompagnement, devraient assurer une meilleure qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus prolongé ; permettraient de limiter les situations de crise ; pourraient retarder l’entrée en institution.  Le diagnostic précoce permet d’informer le patient et la famille sur la maladie, à un moment où il est à un stade pauci-symptomatique, lui permettant d’être acteur de sa maladie. Les patients qui présentent des troubles cognitifs légers justifient un suivi régulier, à expliciter comme tel au patient ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge (texte intégral).

Recommandations de la Haute autorité de santé : le diagnostic (3)

« Le diagnostic étiologique de la maladie est établi par un médecin spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre) et repose sur une collaboration multidisciplinaire. La réalisation des évaluations cognitive globale, fonctionnelle, thymique et comportementale est laissée à l’appréciation du binôme médecin spécialiste-médecin généraliste traitant. Elles peuvent être réalisées en partie par le médecin généraliste, en s’appuyant sur une équipe multidisciplinaire qualifiée, ou effectuées dans un centre mémoire ». « Une analyse standard du liquide céphalo-rachidien (cellules, glucose, protéines, électrophorèse des protéines) est recommandée chez les patients avec une présentation clinique atypique et/ou rapidement évolutive (suspicion de maladie inflammatoire, infectieuse, paranéoplasique ou de Creutzfeldt-Jakob). Le dosage dans le liquide céphalo-rachidien des protéines Tubulin Associated Unit (Tau) totales, Tau phosphorylées et Aβ42 peut être réalisé en cas de doute diagnostique et en particulier chez les patients jeunes ». Par ailleurs, « le génotypage de l’apolipoprotéine E n’est recommandé ni comme test de dépistage de la maladie d’Alzheimer, ni comme test diagnostique complémentaire de la maladie d’Alzheimer. Après consentement écrit, la recherche d'une mutation sur l'un des trois gènes actuellement en cause (APP, PSEN1, PSEN2) peut être réalisée chez les patients ayant des antécédents familiaux de démence évocateurs d'une transmission autosomique dominante. Si une mutation a été identifiée chez un patient, un diagnostic pré-symptomatique peut être réalisé chez les apparentés qui le souhaitent avec leur consentement écrit. Ce diagnostic pré-symptomatique ne peut être entrepris que dans le cadre d'une procédure d'information et de prise en charge se déroulant au sein d'une consultation multidisciplinaire de génétique ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge (texte intégral).

Recommandations de la Haute autorité de santé : l’évaluation fonctionnelle (4)

La HAS indique que, lors de l’évaluation initiale, « le retentissement peut être apprécié à l’aide de l’échelle simplifiée des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL simplifiée) comportant les quatre items les plus sensibles (utilisation du téléphone, utilisation des transports, prise de médicaments, gestion des finances). La nécessité d’une aide, du fait des troubles cognitifs, à au moins un de ces items constitue un retentissement significatif de ces troubles sur l’activité quotidienne du patient ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge (texte intégral).

Recommandations de la Haute autorité de santé : les médicaments (5)

Concernant le traitement médicamenteux, il devient « une option dont l’instauration ou le renouvellement est laissée à l’appréciation du médecin spécialiste prescripteur ; au-delà d’un an, une concertation pluri-professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier l’intérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin d’assurer un suivi de qualité et personnalisé ». 

« Cette appréciation doit prendre en compte les préférences du patient et le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux envisagé.  Les traitements spécifiques sont les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine) et un antiglutamate (mémantine).  Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM), la primo-prescription de ce traitement est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaires de gériatrie et aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie. 

On peut proposer : au stade léger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ; au stade modéré (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate ; au stade sévère (MMSE < 10) : un antiglutamate. En l’état actuel des données, il n’y a pas d’arguments pour recommander une bithérapie (inhibiteur de la cholinestérase + inhibiteur de la cholinestérase ou inhibiteur de la cholinestérase + antiglutamate). Un électrocardiogramme (ECG) est recommandé avant la prescription d’un inhibiteur de la cholinestérase chez les patients ayant des antécédents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (bêta-bloquants, etc.).

La HAS indique qu’ « il n’est pas recommandé de prescrire » comme traitement spécifique de la maladie d’Alzheimer: « le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de Ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les œstrogènes), les hypocholestérolémiants (dont les statines), et les omégas 3 ».

Haute autorité de santé. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Recommandations. Décembre 2011. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1148883/maladie-dalzheimer-et-maladies-apparentees-diagnostic-et-prise-en-charge.

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