Prise en charge de l’urgence en établissement d’hébergement pour personnes âgées

« Les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) accueillent des résidents de plus en plus âgés, dépendants, atteints de pathologies multiples et invalidantes, à haut risque de décompensation aiguë », écrivent Eric Wiel, urgentiste au CHRU de Lille, et ses collègues. « Ces établissements sont fréquemment confrontés à des situations médicales urgentes au centre de la préoccupation des équipes, qui sollicitent de plus en plus les SAMU-Centres 15. Une enquête dans la région Nord-Pas-de-Calais, réalisée auprès de cent trois établissements, propose un état des lieux des difficultés humaines, matérielles et organisationnelles rencontrées par les équipes des EHPA dans la gestion des situations d’urgence. L’âge moyen des résidents était de 83.5 ans. Le GMP (Groupe iso ressources moyen pondéré, indicateur de besoins de soins) global moyen était de 639 (698 pour les EHPAD - établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Il existait un registre des urgences dans 15% des cas, et 70 % des établissements avaient des protocoles de prise en charge. Les personnels déclaraient faire appel au service d’aide médicale urgente (SAMU) (83% des cas), au médecin traitant (66%), au médecin de garde (63%) et aux sapeurs-pompiers (63%), majoritairement pour des causes traumatiques (59%). Pour les auteurs, « le recours au SAMU-Centre 15, s’il est souvent justifié, traduit l’absence de solutions alternatives pour les personnels des EHPA dans ces situations d’urgence. »

Wiel E et al. Prise en charge de l’urgence dans les établissements d’hébergement de personnes âgées. Enquête régionale dans le Nord-Pas-de-Calais. Rev Gériatr 2014 ; 39(5) : 295-307. Mai 2014. www.revuedegeriatrie.fr.

Enseignement de la démence : la maquette de la formation

En 2009, une enquête du groupe interparlementaire britannique (non partisan), portant sur les compétences du personnel en charge du soutien des personnes atteintes de démence, relevait l’absence de tout cursus standardisé ou de système d’accréditation pour les formateurs. Sept pionniers de l’enseignement de la démence dans l’enseignement supérieur britannique rappellent le travail du réseau HEDN (Higher Education Dementia Network) dans le développement, entre 2009 et 2013, d’une maquette de formation spécifique. Le programme complet comprend la prévention et le bien-être ; l’identification et l’évaluation de la démence ; la compréhension du vécu et la communication avec les personnes atteintes de démence ; la création d’un partenariat efficace avec les familles ; l’égalité, la diversité et l’inclusion dans les soins et l’accompagnement ; le soutien aux personnes aux stades précoces de la démence ; le développement du soin centré sur la personne, l’évaluation et la planification de la prise en charge ; la santé globale des personnes atteintes de démence ; la pharmacologie adaptée aux besoins; les approches psychosociales ; les aptitudes professionnelles clés et le travail collaboratif ; la compréhension des aspects juridiques du travail avec des personnes atteintes de démence ; la compréhension des questions éthiques ; la fin de vie et les soins palliatifs ; l’environnement ; la recherche, la politique et le développement de services pour les soins et l’accompagnement de la démence. Les difficultés actuelles portent sur l’intégration de la formation à la démence dans les cursus des professions de santé et de l’accompagnement social.

Enseignement de la démence : maîtrise spécialisée à distance

Le département de sciences sociales appliquées de l’Université de Stirling (Ecosse) propose, en enseignement électronique à distance, une maîtrise de sciences spécialisée sur la démence (MSc in dementia studies), dont les objectifs sont notamment de développer une compréhension approfondie des perspectives multidisciplinaires des soins et de l’accompagnement de la démence, la pensée critique sur les pratiques et les compétences pour mener des études en recherche sociale sur la démence.

Coordination des soins et de l’accompagnement : quelle organisation ?

L’équipe de Rose-Marie Droës, du département de médecine générale et gériatrique de l’Université libre d’Amsterdam (Pays-Bas), compare les obstacles et les facteurs facilitants de la mise en œuvre de la gestion de cas dans deux modèles émergents de prise en charge de la démence. Les chercheurs ont interrogé différents acteurs, à différents niveaux de mise en œuvre de la gestion de cas, pour tenir compte de l’ensemble des perspectives (chefs de projet, gestionnaires de cas, assureurs, municipalités, organisations de défense des droits des personnes malades et de leurs aidants). Les chercheurs s’appuient sur le modèle théorique dit de la « mise en œuvre adaptative » (adaptive implementation), qui décritdes facteurs externes (caractéristiques de l’intervention, prérequis opérationnels, ressources personnelles et financières) pouvant influencer la mise en œuvre de la gestion de cas à plusieurs étapes (préparation, exécution, continuation) et la façon dont ces facteurs externes sont mobilisés à trois niveaux : micro (opérateurs des services délivrant la prise en charge, personnes malades, aidants informels), méso (collaboration entre les acteurs de terrain et les différentes organisations) et macro (cadre juridique et financier). Deux modèles principaux émergent. Dans le modèle dit de « liaison » (linkage model), les nouveaux patients sont adressés par les médecins généralistes ou les spécialistes vers un point central d’enregistrement après le diagnostic. La gestion de cas est assurée par des organisations indépendantes et concurrentielles, avec des descriptions de fonction souvent hétérogènes. Une équipe d’experts internes ou externes peut être consultée par les gestionnaires de cas. Dans le modèle de gestion de cas intensive, le plus efficace, les nouveaux patients sont adressés par les médecins généralistes ou les spécialistes vers une équipe pluridisciplinaire vers un point central d’enregistrement avant ou après le diagnostic. La gestion de cas est assurée principalement par une organisation, avec une description de fonction homogène pour tous les gestionnaires de cas.

Van Mierlo LD et al.Towards personalized integrated dementia care: a qualitative study into the implementation of different models of case management. BMC Geriatrics 2014, 14: 84. www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2318-14-84.pdf(texte intégral).

Coordination des soins et de l’accompagnement : le travail collaboratif est-il efficace ?

Une étude menée par Steve Iliffe, du département de recherche en médecine générale et santé des populations de l’University College de Londres, en collaboration avec les universités de Keele, East Anglia, King’s College et Newcastle (Royaume-Uni), a testé un modèle de gestion de cas, faisant intervenir un travailleur social ou une infirmière auprès de médecins généralistes. L’expérience, portant sur l’accompagnement de vingt-huit personnes atteintes de démence est un échec. La gestion de cas a été entravée par « un rôle peu clair » des intervenants, « une faible intégration avec les services existants et un manque d’"enracinement" (embeddedness) de la fonction dans les soins primaires. Les chercheurs constatent des divergences de jugement avec les gestionnaires de cas sur les besoins des personnes malades. Dans un volumineux rapport, les chercheurs analysent cet échec et proposent de nouvelles approches pour recruter et former les gestionnaires de cas, mieux identifier les personnes atteintes de démence qui pourraient bénéficier de cette approche et évaluer leurs besoins.

Iliffe S et al. The effectiveness of collaborative care for people with memory problems in primary care: results of the CAREDEM case management modelling and feasibility study. Heath Technol Assessment 2014; 18(52) : 1-148. Août 2014.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25138151. www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0018/124362/FullReport-hta18520.pdf (texte intégral).

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